1. Сведения о Резиденте

┌──────────────────────────────────┐

1.1. Наименование │ │

└──────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────┐

1.2. Юридический адрес │ │

└──────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.3. Дата государственной регистрации │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день месяц год

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.4. Код ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.5. Индивидуальный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

налогоплательщика (ИНН) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────┬─────────────┬──────┬─────┐

│ Номер │Срок действия│ Код │Сумма│

│ │ Разрешения │валюты│ │

│ ├─────┬───────┤ │ │

│ │нача-│оконча-│ │ │

1.6. Инфор- │ │ло │ние │ │ │

мация ├─────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┼─────┤

о Раз- │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

реше- ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─────┼───────┼──────┼─────┤

ниях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────┼───────┼──────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─────┼───────┼──────┼─────┤

│ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │

└─────────────────────────────────────┴─────┴───────┴──────┴─────┘