Приложение № 1
к Правилам регистрации автомототранспортных
средств и прицепов к ним в Государственной
инспекции безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД РФ от 19.01.2005 № 26)
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию  	
(наименование регистрационного подразделения)
Я,  		,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу  

Приложения:  

Служебные отметки военного комиссариата  

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА	
			
	(фамилия, имя, отчество)		
Дата и место рождения		Документ, удост. личность			
		Проживающий			
	(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)		(субъект Федерации,		
		Гражданство			
	район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)				
ИНН (при наличии)		Пол		Телефон			

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ	
	
Государственный регистрационный		Номер кузова			
знак			Цвет			
Идентификационный номер (VIN)			Мощн. двиг. (кВт/л.с.)		/			
			Рабочий объем двигателя (куб. см)			
Марка, модель			Разреш. mах масса, kg			
Тип ТС			Масса без нагрузки, kg			
Орг.-изготовитель			Паспорт ТС			
Категория (А, В, С, D, прицеп – Е)				(серия, номер, дата выдачи)		
Год выпуска			Регистрационный документ			
Модель, номер двигателя				(наименование		
					
Номер шасси (рамы)			рег. документа, серия, номер, дата выдачи)		
		Стоимость		руб.	

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА *	
			
	(фамилия, имя, отчество)		
Дата рождения		Документ, удостоверяющий личность			
		Проживающий			
	(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)		(субъект Федерации,		
		Телефон			
	район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)				
Доверенность			
	(когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии))		

“		”		20		г.	Подпись заявителя		
________________
* Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

(оборотная сторона заявления)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
Государственный регистрационный		Орг.-изготовитель		
знак			Категория (А, В, С, D, прицеп – Е)		
Идентификационный номер (VIN)			Год выпуска		
		Модель, номер двигателя		
Марка, модель			Номер шасси (рамы)		
		Номер кузова		
		Цвет		
Результат осмотра  

Госинспектор		/		/	
	(подпись)		(фамилия)		
Проведена проверка по базе АИПС “Автопоиск – Розыск”, “Документ”, “ФР-Оповещение” и другим системам (указать системы)

(результат, дата, время)
	/		/	
(подпись должностн. лица, провод. проверку)		(фамилия)		
ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
	серия		№		
(наименование регистрационного документа)					
Регистрационные знаки		количество		
Паспорт транспортного средства серия		№		
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки “ТРАНЗИТ”		количество		
Квитанции №  

Страховой полис  
(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем  

Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в производстве регистрационного действия  

Заявителю  выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве регистрационного действия
от		20		г. №		
“		”		20		г.		
							(подпись)	
ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ
	серия		№		
(наименование регистрационного документа)					
Регистрационные знаки		Знаки “ТРАНЗИТ”		
Паспорт транспортного средства серия		№		
Иные документы  

Подпись заявителя в получении		/		/	
	(подпись)		(фамилия)		
“		”		20		г.	Инспектор		/		/	
								(подпись)		(фамилия)