Приложение № 7
к методическим рекомендациям по порядку подготовки списков граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)
и единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
(форма)
Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне,  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные  документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи  
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака
(номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)
погибшего (умершего)  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда,
подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории  	,
(наименование субъекта Российской Федерации)
через  	.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон:  

Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет:  

Расчетный счет:  

Наименование банка:  

БИК  

ИНН  

КПП  

Номер банковской карты  

«		»		г.				
			(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
«		»		г.				
			(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)