Приложение № 5
к методическим рекомендациям по порядку подготовки списков граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)
и единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
(форма)
Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости:  
(причина утраты)
	,
(дата утраты)
на моих несовершеннолетних детей:
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа
о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
2.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа
о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых
я являюсь:
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или
через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон:  

Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет:  

Расчетный счет:  

Наименование банка:  

БИК  

ИНН  

КПП  

Номер банковской карты  

«		»		г.				
			(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
«		»		г.				
			(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)