Форма РТ
№ Входящий		№
Регистрационный		

от						г.	от						г.	
В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОФИЦИАЛЬНУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ)
Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) отсутствие в топологии сведений, составляющих государственную, а также иную охраняемую законом тайну, и прошу (просим) зарегистрировать топологию

1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)):

(Полное имя или наименование заявителя(ей) и его (их) местонахождение.
Данные о местожительстве автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в п. 7А)		
	(Всего заявителей		)	

2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ: (отметить [Х])
(заполняется, если заявитель является юридическим лицом или состав заявителей не соответствует составу авторов)
	заявитель является работодателем автора		передача прав автором или его правопреемником заявителю	
				
	передача прав работодателем заявителю		право наследования	

3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ:

4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ: (в свидетельстве не указывается)

5. ДАТА И МЕСТО ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ПРИБЫЛИ:
	число		месяц		год	страна		

6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ ТОПОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ПРИБЫЛИ:	(Заполняется в случае изменения правообладателя)
Наименование/Имя: 

Местонахождение (Местожительство), телефон:

7. АВТОРЫ:	Всего авторов				авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых	

7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:	(для указания сведений о других авторах необходимо заполнение формы РТ/ДОП)
Фамилия Имя Отчество:

Дата рождения		число		месяц		год	

Местожительство, телефон:

Краткое описание творческого вклада автора при создании данной топологии:

Приведенные сведения верны. Автор:		/		
	(подпись)		(Фамилия И.О.)	

8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ: (отметить [Х])
депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию:
	образцы интегральной микросхемы, включающие регистрируемую топологию в том виде, в котором она была использована в целях получения прибыли, в 4 экз.	
		
	полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых материалов, отображающих каждый слой регистрируемой топологии, в 1 экз.:	
		
	послойные топологические чертежи на		л.	

	сборочный топологический чертеж, включая спецификацию, на		л.	

	фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе)		л.	

	фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в интегральной микросхеме,		л.	
	реферат в 2 экз.	

	дополнение к заявлению (форма РТ/ДОП) на		л.	

	доверенность(и) в		экз. на		л.	

	иные материалы		на		л. в 1 экз.	

	документ об уплате регистрационного сбора на		л.	

	документ, подтверждающий наличие оснований для предоставления льготы, на		л.	

	документ об уплате тарифа		л.	

9. Адрес для переписки: (включая почтовый индекс)  

Адресат:  

	Номер телефона (		)		

10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ для представления третьим лицам:		
(указываются по желанию правообладателя)	(тел., E-mail, адрес и др.)	

ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись удостоверяется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РТ, размещаются в форме РТ/ДОП.)