Приложение 1. Заявление на официальную регистрацию топологии интегральной микросхемы (топологии) (Форма РТ)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌──────────────────┐ Форма РТ │

│ │ │ ┌────────────────────┐│

│ N │ │ N Регистра- │ ││

│Входящий │ │ ционный │____________________││

│ └──────────────────┘ └────────────────────┘│

│ от __ ____ ____ г. от __ ______ ____ г. │

│ │

│ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ │

│ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ │

│ │

│ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ НА ОФИЦИАЛЬНУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ │

│ (ТОПОЛОГИИ) │

│ │

│Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) отсутствие│

│в топологии сведений, составляющих государственную, а также иную│

│ охраняемую законом тайну, и прошу (просим) зарегистрировать │

│ топологию │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)): │

│ │

│ │

│ │

│(Полное имя или наименование заявителя(ей) │

│и его (их) местонахождение. │

│Данные о местожительстве │

│автора(ов)-заявителя(ей) │

│приводятся в п. 7А) (Всего заявителей ______)│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ: (отметить │

│[Х]) │

│(Заполняется, если заявитель является юридическим лицом или│

│состав заявителей не соответствует составу авторов) │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ заявитель является │ │ передача прав автором или его│

│└─┘ работодателем автора └─┘ правопреемником заявителю │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ передача прав │ │ право наследования │

│└─┘ работодателем заявителю └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ: (в свидетельстве не указывается) │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. ДАТА И МЕСТО ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ│

│ПОЛУЧЕНИЯ ПРИБЫЛИ: │

│ │

│__ число _________ месяц _____ год страна ___________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ│

│ТОПОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ПРИБЫЛИ: (Заполняется в случае │

│ изменения правообладателя) │

│ Наименование/Имя: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Местонахождение (Местожительство), телефон: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ │

│7. АВТОРЫ: Всего авторов __________ │ │ авторы отказались быть │

│ └─┘ упомянутыми в качестве │

│ таковых │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: (для указания сведений о других авторах │

│ необходимо заполнение формы РТ/ДОП) │

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество: │

│ │

│Дата рождения ___ число _______ месяц ____ год │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Местожительство, телефон: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Краткое описание творческого вклада автора при создании│

│ данной топологии: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Приведенные сведения верны. Автор: _________/________________│

│ подпись Фамилия И.О. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ: (отметить [X]) │

│ │

│ депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую│

│ топологию: │

│ ┌─┐ │

│ │ │ образцы интегральной микросхемы, включающие │

│ └─┘ регистрируемую топологию в том виде, в котором она была │

│ использована в целях получения прибыли, в 4 экз. │

│ ┌─┐ │

│ │ │ полный комплект одного из следующих видов визуально │

│ └─┘ воспринимаемых материалов, отображающих каждый слой │

│ регистрируемой топологии, в 1 экз.: │

│ ┌─┐ │

│ │ │ послойные топологические чертежи на ___ л. │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ сборочный топологический чертеж, включая │

│ └─┘ спецификацию, на ___ л. │

│ ┌─┐ │

│ │ │ фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном │

│ └─┘ носителе) ___ л. │

│ ┌─┐ │

│ │ │ фотографии на бумаге каждого слоя топологии, │

│ └─┘ зафиксированной в интегральной микросхеме, ___ л. │

│ ┌─┐ │

│ │ │ реферат в 2 экз. │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ дополнение к заявлению (форма РТ/ДОП) на ___ л. │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ доверенность(и) в _______ экз. на ____ л. │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ иные материалы __________________ на __ л. в 1 экз. │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ документ об уплате регистрационного сбора на ___ л. │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ документ, подтверждающий наличие оснований для │

│ └─┘ предоставления льготы, на ___ л. │

│ ┌─┐ │

│ │ │ документ об уплате тарифа ___ л. │

│ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│9. Адрес для переписки: (включая почтовый индекс) ______________│

│________________________________________________________________│

│Адресат: _______________________________________________________│

│_________________________________ Номер телефона (_____) _______│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ для представления третьим лицам: ______│

│(указываются по желанию правообладателя) │

│________________________________________________________________│

│ (тел., E-mail, адрес и др.) │

│________________________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ │

│От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с│

│указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это│

│учредительными документами, подпись удостоверяется печатью│

│юридического лица. Заявление может подписать лицо,│

│уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица│

│должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления.│

│Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в│

│форме РТ, размещаются в форме РТ/ДОП. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘