Приложение 2. Дополнение к заявлению на официальную регистрацию топологии интегральной микросхемы (топологии) (Форма РТ/ДОП)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌──────────────────┐ Форма РТ/ДОП N ____ │

│ │ │ ┌────────────────────┐│

│ N │ │ N Регистра- │ ││

│Входящий │ │ ционный │____________________││

│ └──────────────────┘ └────────────────────┘│

│ от __ ____ ____ г. от __ ______ ____ г. │

│ │

│ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ │

│ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ │

│ │

│ 123995, Москва, Бережковская наб., 30, корп. 1 │

│ │

│ ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (Формы РТ) │

│ НА ОФИЦИАЛЬНУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ │

│ (ТОПОЛОГИИ) │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)): │

│ │

│ │

│ │

│(Полное имя или наименование 1-го заявителя или заявителя(ей),│

│не указанного(ых) в п. 1 формы РТ, и его (их) местонахождение.) │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ (Указанное │

│в п. 3 формы РТ): │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (Дополнение к п. 7А Формы РТ)│

│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: │

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество: │

│ │

│ Дата рождения ___ число _______ месяц ____ год │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Местожительство, телефон: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Краткое описание авторского вклада при создании данной│

│ топологии: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________│

│ Подпись Фамилия И.О. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (Дополнение к п. 7А Формы РТ)│

│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: │

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество: │

│ │

│ Дата рождения _____ число _________ месяц ____ год │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Местожительство, телефон: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Краткое описание авторского вклада при создании данной│

│ топологии: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________│

│ Подпись Фамилия И.О. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (Дополнение к п. 7А Формы РТ)│

│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: │

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество: │

│ │

│ Дата рождения ___ число ________ месяц ____ год │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Местожительство, телефон: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Краткое описание авторского вклада при создании данной│

│ топологии: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________│

│ Подпись Фамилия И.О. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (Дополнение к п. 7А Формы РТ)│

│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: │

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество: │

│ │

│ Дата рождения ___ число ________ месяц ____ год │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Местожительство, телефон: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Краткое описание авторского вклада при создании данной│

│топологии: │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________│

│ Подпись Фамилия И.О. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дополнение к пункту N _____ формы РТ │

│ │

│ │

│ │

│Дополнение к пункту N _____ формы РТ │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ │

│От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с│

│указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это│

│учредительными документами, подпись скрепляется печатью│

│юридического лица. Заявление может подписать лицо,│

│уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица│

│должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘