Приложение. Форма заявления о выдаче разрешения на осуществление (исполнение) сделки (операции) или группы сделок (операций)

ФОРМА

заявления о выдаче разрешения на осуществление (исполнение) сделки (операции) или группы сделок (операций)

Заявитель (наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) для физического лица, федеральный орган исполнительной власти или Банк России)

Курирующий федеральный орган исполнительной власти (при наличии)

Норма Указа Президента Российской Федерации N 79 и (или) N 81, содержащая запрет на осуществление сделки (операции) за разрешением на осуществление (исполнение) которой обращается заявитель

Описание сделки (операции), в том числе входящей в группу взаимосвязанных сделок (операций), содержащее существенные условия сделки (операции)

Сумма сделки (операции) (в том числе отдельных сделок (операций, входящих в группу взаимосвязанных сделок (операций)

Стороны сделки (операции)

Наличие третьих лиц, имеющих отношение к сделке (операции)

Информация, обосновывающая неприменение изъятия, предусмотренного пунктом 12 Указа Президента Российской Федерации N 95

Наличие (отсутствие) иностранных счетов у заявителя

Объем средств в иностранной валюте, находящихся на иностранных счетах (при их наличии)

Обоснование необходимости принятия решения

Последствия отказа в предоставлении разрешения

для заявителя

для социально-экономического развития Российской Федерации (субъекта, муниципального образования)

Сумма иностранной валюты, зачисленной на счета заявителей в уполномоченном банке

Сумма иностранной валюты заявителя за 12 месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления

прогноз зачисления иностранной валюты на 12 месяцев, следующих за месяцем подачи заявления в случае выдачи разрешения

Подпись заявителя (в случае подачи заявления федеральным органом исполнительной власти или Центральным банком Российской Федерации подпись курирующего заместителя руководителя федерального органа исполнительной власти или председателя Банка России)