Приложение N 3. Протокол опроса (Форма)

Приложение N 3

к приказу Федеральной службы

по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

от 21.01.2022 N 79

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

N ______________

"__" ___________ 20__ г.


(место составления протокола)
должностными лицами Россельхознадзора:
1.
2.
	(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.
проведен опрос следующего лица:



	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица/индивидуального предпринимателя/должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией: __________________________________________________________________________


















Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю
		(подпись опрашиваемого лица)

Подписи: должностных лиц
	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)
опрашиваемого лица
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:
"__" _______________ 20__ г.
	(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)

Приложение N 2. Протокол осмотра (Форма) Приложение N 4. Протокол отбора проб (образцов) (Форма)