Приложение N 5. Протокол испытания (Форма)

Приложение N 5

к приказу Федеральной службы

по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

от 21.01.2022 N 79

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ

N ______________

"__" ___________ 20__ г.


(место составления протокола)
должностным лицом Россельхознадзора (специалистом):
1.
	(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, допуск к работе)
с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.
по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа)


(адрес)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведено испытание


(указать предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные предметы и материалы, характерные признаки, их количество либо массу)
с использованием специального оборудования и (или) технических приборов


(указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства)
контролируемое лицо:



	(Ф.И.О. физического лица/индивидуального предпринимателя/должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)
Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных требований ________________________________________________________________

Подписи: должностного лица (специалиста)
	(подпись)	(расшифровка подписи)

С результатами испытания согласен
Подпись контролируемого лица
	(подпись)	(расшифровка подписи)

С результатами испытания не согласен и прошу провести альтернативное испытание <*>
Подпись контролируемого лица
	(подпись)	(расшифровка подписи)

<*> если Положением о виде контроля предусмотрен порядок альтернативного испытания в случае несогласия контролируемого лица с результатами испытания

Экземпляр протокола получил:
"__" _______________ 20__ г.
	(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)

Перечень проб (образцов) Приложение N 6. Протокол инструментального обследования (Форма)