Приложение N 4. Протокол отбора проб (образцов) (Форма)

Приложение N 4

к приказу Федеральной службы

по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

от 21.01.2022 N 79

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

N ______________

"__" ___________ 20__ г.

(место составления протокола)

В соответствии с решением Россельхознадзора о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "__" __________________ 20__ N ______________ в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения __________________________________________________________________________ (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1.					,
2.					,
3.					.
		(должность, ФИО должностных лиц)
в присутствии следующих лиц:
1.

					;
2.

					;
3.

					.
		(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица/индивидуального предпринимателя/должность представителя юридического лица, иных лиц, присутствующих при отборе проб (образцов), реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя, контактные данные)
Произведен отбор проб (образцов):
в					,
	(наименование организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)
по адресу:					,
с использованием методик или технических средств
в целях проведения испытаний, экспертиз в
				(наименование экспертной организации)
расположенной:
			(адрес экспертной организации)

Перечень проб (образцов)

Приложение N 3. Протокол опроса (Форма) Перечень проб (образцов)