Приложение N 6. Протокол инструментального обследования (Форма)

Приложение N 6

к приказу Федеральной службы

по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

от 21.01.2022 N 79

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

N ______________

"__" ___________ 20__ г.


(место составления протокола)
должностным лицом Россельхознадзора (специалистом):
1.
2.
	(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, допуск к работе)
с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.
с участием контролируемого лица:



	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица/индивидуального предпринимателя/должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
по месту нахождения контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо по месту нахождения производственного объекта _____________________________________________

(адрес места нахождения (осуществления деятельности))
обследован

(указать объект обследования)
с использованием специального оборудования и (или) технических приборов для определения фактических значений, показателей, действий (событий), а также подтверждения соответствия продукции (товаров) обязательным требованиям _________________________________________________________

(указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства)
методики инструментального обследования:
Результат инструментального обследования:

__________________, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, __________________________________

Выводы о соответствии полученных показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования ______________________________________________________________

Подписи: должностного лица (специалиста)
	(подпись)	(расшифровка подписи)

контролируемого лица
	(подпись)	(расшифровка подписи)

В случае отказа от подписания протокола делается надпись "отказ от подписания".

Экземпляр протокола получил:
"__" _______________ 20__ г.
	(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)

Подписи: должностных лиц:
	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

лиц, присутствовавших при изъятии
	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

контролируемого лица или его представителя
	(подпись) <*>	(расшифровка подписи)

	(подпись) <*>	(расшифровка подписи)

<*> в случае отказа от подписания протокола делается надпись "отказ от подписания".

Протокол составлен в 3 экземплярах: 1 - вручается контролируемому лицу, 2 - направляется в экспертную организацию с пробами (образцами), 3 - остается у территориального органа Россельхознадзора.
Экземпляр протокола получил:
"__" _______________ 20__ г.
	(подпись <*>, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)

<*> в случае отказа от получения протокола делается надпись "отказ от получения".

Приложение N 5. Протокол испытания (Форма) Приложение N 7. Акт возврата проб (образцов) (Форма)