Приложение N 4. Акт установления категории ЗРИ, используемого для внесения изменений в сведения о ЗРИ в системе государственного учета и контроля РВ и РАО (рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

_____________________

_____________________

"__" ________ 20__ г.

АКТ

от ___________ N __________

установления категории ЗРИ, используемого для внесения

изменений в сведения о ЗРИ в системе государственного учета

и контроля РВ и РАО

На основании: _________________________________________________________

(дата и номер распорядительного документа о проведении категорирования

ЗРИ по радиационной опасности)

комиссия в составе ________________________________________________________

(должности, фамилии и инициалы председателя

и членов комиссии)

___________________________________________________________________________

в отношении ЗРИ __________________________________________________________,

(тип ЗРИ, наименование, обозначение)

имеющего N ___________ и изготовленного ____________________ в соответствии

(номер ЗРИ) (дата изготовления)

с паспортом N _________________, оформленного ____________________________,

(номер паспорта) (дата оформления паспорта)

с использованием сведений из паспорта на ЗРИ о радионуклиде(-ах), на основе

которого(-ых) изготовлен ЗРИ _____________________________________________,

(радионуклид(-ы), на основе которого(-ых)

изготовлен ЗРИ)

значении активности(-ей) радионуклида(-ов) A на дату изготовления (выпуска)

___________________________________________________________________________

(значение(-я) активности(-ей) радионуклида(-ов) в ЗРИ

на дату выпуска, Бк)

и соответствующего(-их) значения(-ий) D-величины для соответствующего(-их)

радионуклида(-ов) в соответствии с таблицей N 2 приложения N 2 к НП-067-16

___________________________________________________________________________

(значение(-я) D-величнны, Бк)

определила A/D-отношение(-я), входящего(-их) в состав ЗРИ радионуклида(-ов)

__________________________________________________________________________,

A/D-отношение(-я))

и определила агрегированное A/D-отношение (в случае определения категории

ЗРИ, содержащего смесь радионуклидов) ____________________________________,

(агрегированное A/D-отношение)

в результате чего

УСТАНОВИЛА

категорию _________________________________________________________________

(номер категории и соответствующее описание опасности для человека

в соответствии с приложением N 2 к НП-067-16)

по радиационной опасности ЗРИ, изготовленного на основе одного

радионуклида/содержащего смесь радионуклидов (нужное подчеркнуть).

Председатель комиссии: ___________ _________________________

(руководитель централизованной (подпись) (инициалы, фамилия)

службы по учету и контролю РВ и

РАО или должностное лицо,

ответственное за учет и контроль РВ

и РАО в организации)

Члены комиссии: ___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)