Травма грудного лимфатического протока

Рекомендуется у всех пациентов с травмой грудного лимфатического протока и продолжающейся хилореей дренирование плевральных полостей при помощи плеврального дренажа либо плевральных пункций (на выбор лечащего врача) [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: частота плевральных пункций зависит от темпа накопления хилуса, проявления признаков дыхательной недостаточности и нарушения сердечной деятельности вследствие сдавления легкого, смещения средостения, перегиба крупных вен. Иногда пункцию плевральной полости приходится производить срочно, по жизненным показаниям. Предпочтение следует отдавать дренированию плевры и наладить постоянную аспирацию с разрежением 14,7 - 19,6 кПа (150 - 200 мм вод. ст.). Наличие подобного дренажа позволяет не только полностью удалить скопившийся хилус, но осуществлять ежедневный мониторинг количества теряемой жидкости. Кроме этого, дренирование позволяет более эффективно выполнить реаэрацию коллабированного легкого.

Рекомендуется у всех пациентов с травматическим хилотораксом руководствоваться при планировании необходимости оперативного вмешательства наличием или отсутствием следующих показаний: примерная стабильность количества теряемого хилуса в течение 2 - 3 недель; начинающееся истощение пациента [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется у всех пациентов с травмой грудного лимфатического протока и продолжающейся хилореей при затруднениях и/или противопоказаниях к наружному дренированию наложение плевроперитонеального шунта [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: альтернативой наружного дренирования является плевроперитонеальный шунт. Он показан пациентам, которые из-за тяжести общего состояния не могут перенести более инвазивную хирургическую процедуру, а хилорея сохраняется, несмотря на консервативную терапию [110, 111]. По хирургической технике постановка шунта аналогична простому дренированию плевральной полости. Она также может уменьшить потери питательных веществ, жидкости и клеток по сравнению с наружным дренированием. Пациентам объясняют необходимость периодически промывать шунт. В 10% шунт может облитерироваться фибрином, что вынуждает его переставлять. Сброс жидкости в брюшную полость приводит к возникновению хилезного асцита, который не создает существенных проблем.

Рекомендуется у всех пациентов с травмой грудного лимфатического протока и продолжающейся хилореей при наличии торакального дренажа и общей ослабленности пациента с высоким риском хирургического вмешательства выполнение плевродеза [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: альтернативным методом, уменьшающим хилоторакс, является плевродез. При наличии торакального дренажа это можно осуществить через его просвет. Химический плевродез показан при упорном хилотораксе у ослабленных пациентов, у которых риск хирургического вмешательства крайне высокий. У других пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, химический плевродез как компонент операции, также может применяться интраоперационно после перевязки грудного протока.

Не рекомендуется электрокоагуляция и использование электроножа у всех пациентов как основной метод рассечения и соединения тканей грудного лимфатического протока по причине часто развивающейся хилореи в зоне вмешательства [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется у всех пациентов с травматическим хилотораксом при проведении оперативного вмешательства принимать меры к устранению хилореи и облитерации плевральной полости [112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется у всех пациентов применять торакоскопические методы лечения травмы грудного лимфатического протока при наличии соответствующей квалификации персонала и оснащения, за исключением случаев наличия абсолютных показаний к торакотомии [113 - 115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: торакоскопические операции на грудном лимфатическом протоке в настоящее время сравнялись по возможностям с открытыми вмешательствами (торакотомиями), однако связаны с меньшей травматизацией тканей.