Закрытая травма груди в целом: иные инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов в диагностических целях всем пациентам с подозрением на скопление жидкости или воздуха в плевральной полости [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: ультразвуковое исследование является важным методом инструментальной диагностики при травме грудной клетки, плевральных полостей, сердца и средостения. С помощью УЗИ визуализируется жидкость и воздух в плевральной полости, экстраплевральные гематомы, повреждения диафрагмы, жидкость в полости перикарда, инородные тела. Достоинством УЗИ является возможность не только визуализировать жидкость или воздух, но и измерить его объем. Современное УЗИ с доплерографией является наиболее простым и доступным способом диагностики повреждений сердца и магистральных сосудов средостения и корня легкого.

Рекомендуется выполнение плевральной пункции в диагностических целях всем пациентам при неоднозначно трактуемой или не вполне ясной клинической картине и подозрении на гемо- и/или пневмоторакс [44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: плевральная пункция выполняется во 2 межреберье по среднеключичной линии и 6 - 7 межреберье по задней подмышечной линии. Для установления продолжающегося кровотечения и активности воспалительного процесса в плевральной полости полученный при пункции экссудат подвергается гематологическому и бактериологическому исследованию. Торакоцентез может быть закончен дренированием плевральной полости.

Не рекомендуется у пациентов без признаков гидро-, хило-, пневмо- и гемоторакса проведение диагностической пункции плевральной полости по причине высокого риска ятрогенных повреждений [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: риск ятрогенных повреждений при диагностической пункции велик именно при отсутствии в плевральной полости воздуха или жидкости.

Не рекомендуется выполнять пункцию и дренирование плевральной полости у пациента с закрытой травмой груди (по поводу гемоторакса и напряженного пневмоторакса), не убедившись в характере ее содержимого при помощью рентгенографии легких, комплексного УЗИ внутренних органов, КТ органов грудной полости или комбинации этих методов [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: если при пункции и дренировании плевральной полости, выполненной по поводу гемоторакса или напряженного пневмоторакса будет получено желудочное или кишечное содержимое, это будет являться достоверным признаком повреждения диафрагмы, однако данная ситуация связана с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны плевры [26].

Рекомендуется всем пациентам регистрация электрокардиограммы и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных в диагностических целях [68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ЭКГ-исследование весьма информативно при ушибах сердца, любое нарушение ритма и проводимости, очаговые изменения следует трактовать в пользу ушиба сердца.

Рекомендуется выполнение эхокардиографии с диагностической целью всем пациентам с закрытой травмой груди при наличии показаний и соответствующего оснащения [68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: метод дает возможность оценить количество жидкости в перикарде и его толщину, состояние клапанного аппарата и производительность работы сердца.

Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди и подозрением на повреждения магистральных сосудов выполнение ангиографии данных сосудов [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: С помощью малотравматичного метода возможно установить уровень повреждения сосуда, а также выполнить эндоваскулярный гемостаз. Метод позволяет выполнить стентирование различных частей грудного отдела аорты, плечеголовного ствола, подключичных артерий стент-графтом при их повреждении.

Рекомендуется выполнение бронхоскопии при наличии соответствующего оснащения всем пациентам с закрытой травмой груди с целью диагностики и устранения причин респираторных нарушений по следующим показаниям [68]: 1) подозрение на повреждение трахеи, бронхов и легкого; 2) легочное кровотечение любой степени тяжести; 3) ателектаз или гиповентиляция легкого; 4) обтурация дыхательных путей кровью, мокротой, пищевыми массами; 5) сочетанные заболевания легких; 6) необходимость санации трахеобронхиального дерева; 7) трудная интубация.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: эндоскопические методы занимают важное место в диагностике повреждений органов грудной клетки. Следует помнить, что обязательным условием для проведения эндоскопического исследования является эффективная декомпрессия плевральной полости при пневмотораксе или средостения при медиастинальной эмфиземе. Бронхоскопия является объективным методом диагностики повреждений легкого и дыхательных путей, установления причин обтурационных ателектазов легких и их устранения.

Рекомендуется у всех пациентов с целью предотвращения осложнений при тяжелой сочетанной травме груди проведение ранней лечебно-диагностической бронхоскопии и ранних энтеральных инфузий [79, 80]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: указанные вмешательства целесообразно выполнять всем пациентам в условиях противошоковой операционной.

Рекомендуется выполнение эзофагоскопии всем пациентам при наличии показаний и соответствующего оснащения в диагностических целях [68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: эзофагоскопия позволяет диагностировать ранения и травматические разрывы пищевода, а также выявить косвенные признаки повреждения других органов средостения.

Рекомендуется проведение диагностической видеоторакоскопии с диагностической целью всем пациентам с закрытой травмой груди при наличии показаний и соответствующего оснащения [70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: различают неотложную, срочную (в течение первых суток после травмы) и отсроченную торакоскопию. Позволяет диагностировать свернувшийся гемоторакс, гемоперикард, гематому средостения, рану легкого, перикарда, диафрагмы, установить источник кровотечения, выявить инородные тела плевры, легкого, средостения. Показаниями для видеоторакоскопии являются: 1) средний и большой гемоторакс при отсутствии признаков продолжающего внутриплеврального кровотечения с поступлением по дренажам из плевральной полости крови в количестве до 500 мл в час; 2) продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из плевральной полости крови в количестве от 250 до 500 мл в час; 3) нарастающая и напряженная эмфизема средостения; 4) некупируемый напряженный пневмоторакс; 5) стойкий, не купируемый в течение 3-х суток после травмы, и рецидивирующий пневмоторакс; 6) свернувшийся гемоторакс давностью до 2 недель.; 7) инородные тела плевральной полости, легкого, средостения. По первым 4 пунктам показаний торакоскопия проводится в неотложном порядке, по остальным в срочном (в течение первых суток после травмы и отсроченном (плановом) порядке. Противопоказаниями для торакоскопии при травме груди являются: 1) тотальный гемоторакс; 2) профузное внтутриплевральное или легочное кровотечение; 3) тампонада сердца; 4) убедительные признаки повреждения крупных сосудов и трахеи; 5) напряженный или некупируемый пневмоторакс на противоположной стороне груди; 6) неблагоприятный или сомнительный прогноз для проведения оперативных вмешательств при травматическом шоке; 7) наличие не устраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации; 8) обширные повреждения или нагноения мягких тканей груди; 9) облитерация плевральной полости.