Пневмоторакс

Рекомендуется выполнять рентгенографию легких в нескольких проекциях или КТ органов грудной полости, а также торакоцентез и/или дренирование плевральной полости у всех пациентов с целью окончательной диагностики пневмоторакса [25, 26, 45, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется при подозрении и/или наличии объективных данных за пневмоторакс и наличии технической возможности выполнять КТ органов грудной полости всем пациентам при поступлении в стационар с целью определения степени коллабирования легкого и положения средостения [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется при подозрении и/или наличии объективных данных за пневмоторакс, но при невозможности проведения КТ органов грудной полости выполнение всем пациентам рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях с целью определения степени коллабирования легкого и положения средостения [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в руководстве British Thoracic Society (2003) [82] пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см, соответственно, а руководство American College of Chest Physicians (2001) [83] рекомендует делить пневмотораксы в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и апексом: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой - более 3 см [45]. Для количественной характеристики пневмоторакса на рентгенограмме можно измерить расстояние между внутренним контуром грудной стенки и краем спавшегося легкого (например, 4 см) и расстояние от внутреннего края грудной стенки до тени средостения (например, 16 см). Далее вычисляют величину пневмоторакса в процентах. В данном примере она составляет 25% [25].

Рекомендуется всем пациентам с пневмотораксом контрольное выполнение рентгенографии легких по мере необходимости (по назначению лечащего врача) для определения динамики расправления легкого и определения показаний для коррекции, продолжения или прекращения выполнения дренирующих вмешательств и/или манипуляций [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется проведение лечебно-диагностической бронхоскопии всем пациентам с открытым внутренним и клапанным пневмотораксом непосредственно после выполнения дренирования плевральной полости в целях исключения или подтверждения разрыва трахеи и крупных бронхов, а также санации трахеобронхиального дерева [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: основным инструментальным лечебно-диагностическим методом исследования органов дыхания у пациентов с тяжелыми сочетанными травмами с повреждениями воздухоносных путей и легких является ФБС. При выполнении под местной анестезией, с поддержкой дыхания с помощью высокочастотной вентиляции легких, ФБС не вызывает ухудшения гомеостаза и позволяет практически полностью осмотреть трахею и бронхи III уровня, а также удалить патологическое содержимое из их просвета и разрешить ателектазы легких. Восстановление проходимости дыхательных путей и вовремя начатое лечение снижают риск развития легочных осложнений на 30%. В связи с этим важно, что бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с тяжелой сочетанной травмой помогает эффективно удалить патологическое содержимое (кровь и аспирационное содержимое) из дыхательных путей и дает возможность осуществить забор жидкости для лабораторных исследований.

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на пневмоторакс, не разрешенным в ходе иных инструментальных обследований, в целях уточнения диагноза выполнение диагностической пункции плевральной полости [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для уточнения наличия воздуха в плевральной полости пункция выполняется во втором межреберье по срединноключичной линии. Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором прокаина**. Тонкой иглой, соединенной со шприцем с прокаином** через полихлорвиниловую трубку (следует использовать зарегистрированные устройства для дренирования плевральной полости), в направлении, перпендикулярном грудной стенке, предпосылая прокаин**, упираются в III ребро. Затем изменяется направление иглы кверху и по верхнему краю ребра она проникает в плевральную полость. При этом вначале ощущается эластическое сопротивление, а затем провал. Оттягивается поршень шприца назад. При наличии пневмоторакса поршень идет свободно и в растворе прокаина** появляются пузырьки воздуха.