Травма пищевода (грудного отдела)

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на травму пищевода выполнение рентгенографии мягких тканей шеи и рентгенографии легких в нескольких проекциях в сочетании с рентгеноскопией пищевода с контрастированием в диагностических целях [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при выполнении исследования необходимо подтвердить или исключить эмфизему околопищеводных тканей, а также возможные затеки контрастных средств за анатомические пределы пищевода. Рентгенологический метод обследования является основным, так как позволяет установить повреждение пищевода и связанных с ними осложнений. Первичное рентгенологическое исследование выполняется при малейшем подозрении на повреждение пищевода без специальной подготовки пациента. Метод включает обзорную полипозиционную рентгенографию шеи и груди с оценкой состояния средостения, легких и плевральных полостей, а также контрастное исследование пищевода с взвесью бария сульфата**. Рентгенография мягких тканей шеи и рентгенография легких в нескольких проекциях показаны для оценки мягких тканей (отек, эмфизема), воздушности ткани легкого, выявления патологического содержимого в плевральных полостях (пневмоторакс, гидроторакс, пневмогидроторакс, одно- или двусторонний), инородных тел, контуров срединной тени (расширение средостения, пневмомедиастинум), пульсации сердца, а также подвижности диафрагмы, состояния костного каркаса. Для объективизации выявленных изменений и оценки динамики процесса рентгеноскопическое исследование необходимо завершать рентгенографией. Эмфизема околопищеводных тканей, возникающая в течение первого часа, указывает на повреждение пищевода даже при отсутствии затекания контрастного средства за его пределы. Эмфизема шеи может появиться при любой локализации перфорации пищевода и проявляется в виде от единичных пузырьков воздуха до 0,5 см в диаметре при микроперфорациях до массивных линейных просветлений, распространяющихся на грудную стенку. Пневмоторакс при перфорациях пищевода с повреждением медиастинальной плевры проявляется появлением газа от верхушки до тотального пневмоторакса. При обзорном рентгенологическом исследовании гидроторакс выявляется на стороне травмы пищевода и визуализируется в виде гомогенного затемнения в плевральной полости. Изменение конфигурации срединной тени - расширение и затемнение ее, сглаженность и нечеткость контуров - выявляется не ранее чем через 6 - 8 часов после травмы пищевода. Обзорное полипозиционное рентгенологическое исследование позволяет выявить наличие рентгенопозитивных инородных тел при ранениях шеи и груди (нож, пуля, осколок, ложка, металлический зубной протез и проч.) и определить их размеры и локализацию. Рентгеноконтрастное исследование пищевода целесообразно начинать с контрастных средств, не содержащих бария сульфат**, поскольку затекание взвеси бария сульфата** в средостение и плевральные полости требует тщательного ее удаления. При неинформативности такого исследования применяют взвесь бария сульфата**. Использование бария сульфата** при контрастном методе исследования пищевода в значительной степени облегчает поиск места травмы в нем во время операции при вскрытии средостения. При рентгенологическом исследовании следует обращать внимание на затеки контраста за пределы стенок пищевода, фиксируя локализацию повреждения (правая или левая боковые стенки; передняя или задняя; с двух сторон).

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на травму пищевода в ходе рентгеноскопии пищевода с контрастированием вести поиск признаков повреждения также и других органов грудной клетки [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на травму пищевода выполнять УЗИ плевральной полости с целью оценки состояния плевральных полостей и перикарда [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: основной задачей первичного ультразвукового исследования является оценка состояния плевральных полостей и перикарда. Метод позволяет выявить минимальный объем жидкости, что невозможно обнаружить при рентгенологическом исследовании. Динамические ультразвуковые исследования направлены на выявление свободной или осумкованной жидкости в плевральных полостях и перикарде, оценку ее объема, локализацию и характер и своевременно проводить коррекцию хирургической тактики и лечения.

Рекомендуется у всех пациентов с травмой пищевода выполнять эзофагоскопию в целях точной диагностики имеющегося травматического дефекта (дефектов) стенки пищевода и определения тактики дальнейшего лечения [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: эзофагоскопия - метод, который позволяет определить глубину и протяженность повреждения стенки пищевода. Эзофагоскопия для первичного подтверждения диагноза травмы пищевода возможна, но не является обязательным методом исследования, так как всякое повышение внутри пищеводного давления приводит к распространению инфекции по средостению, а инсуффляция воздуха при недренированных плевральных полостях чревата развитием напряженного пневмомедиастинума или пневмоторакса. При эзофагоскопии оценить истинный размер дефекта обычно не представляется возможным, поскольку происходит сброс воздуха через зону его повреждения. Определение расстояния нижнего края дефекта до пищеводно-желудочного перехода важно для выбора оперативного доступа и возможности фундопликации. При выполнении ЭГДС необходимо оценить возможности применения внутрипросветной ВАК-терапии или клипирования дефекта в стенке пищевода.

Рекомендуется у всех пациентов с травмой грудной клетки при проведении дифференциального диагноза между травмой бронхов и/или трахеи и травмой пищевода как потенциальными источниками эмфиземы околопищеводных тканей выполнение диагностической бронхоскопии [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в процессе дифференциальной диагностики при подозрении на повреждение пищевода большое значение имеет проведение бронхоскопии. Это связано с тем, что одним из симптомов, указывающих на повреждение органа, является подкожная эмфизема. Однако данный симптом может быть следствием повреждения трахеи, а также при травме других органов и заболеваниях. Бронхоскопия позволяет уточнить причину эмфиземы и установить локализацию повреждения в трахее.

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на травму пищевода выполнять компьютерную томографию органов грудной полости в качестве дополнительного метода исследования, позволяющего одновременно получить данные за потенциальные повреждения других анатомических структур [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: компьютерная томография органов грудной полости является методом диагностики повреждений органов груди, в том числе и пищевода. Преимуществом метода является возможность одновременной визуализации изображения структур в изучаемом срезе в поперечной плоскости с их количественной обработкой по плотности, линейным размерам и объему различных областей, наличия и локализации инородных тел даже при наличии подкожной эмфиземы, пневмоторакса, выраженности подкожно-жирового слоя. Специальной подготовки для проведения рентгеновской компьютерной томографии шеи и груди не требуется. Стандартной укладкой является положение на спине. Исследование начинают с продольной томограммы во фронтальной плоскости, далее выполняются поперечные срезы с уровня основания черепа до уровня диафрагмы. Для увеличения разрешающей способности метода применяется способ "усиления" изображения, основанный на внутривенном введении контрастных средств. Для оценки смещаемости содержимого плевральных полостей и дифференциальной диагностики внутри- и внелегочных скоплений КТ-срезы проводят при перемене положения тела больного. КТ не является ведущим методом первичной диагностики при травме пищевода, но в послеоперационном периоде дает важную информацию для выявления не дренируемых гнойных скоплений и оценки динамики воспалительного процесса в средостении.