Травма диафрагмы

Рекомендуется вести диагностический поиск рентгенологических признаков повреждения диафрагмы у всех пациентов, которым выполняется рентгенография легких по поводу ЗТГ в целом [44, 140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Следующие рентгенологические особенности (одно или несколько) могут указывать на возможное повреждение диафрагмы: уменьшение легочных объемов, затемнение гемиторакса, атипичный плевральный выпот, высокое стояние купола диафрагмы либо отсутствие ее визуализации, уровни жидкости в желудке и кишечнике выше нормального анатомического расположения диафрагмы, интерпозиция толстой кишки.

Рентгеносемиотика может зависеть от стороны повреждения. Так, при разрыве правого купола диафрагмы в правом гемитораксе определяется интенсивная тень с овальными контурами, выступающая над куполом диафрагмы или сливающаяся с ней. При разрыве левого купола в левом гемитораксе чаще выявляются участки просветления от желудка или петель кишечника. При левостороннем разрыве возможно расширение средостения, в связи с чем необходимо проводить дифференциальный диагноз с повреждением аорты.

Учитывая, что в половине всех случаев грыжевое выпячивание органов брюшной полости в грудную клетку отсутствует, рентгенограмма грудной клетки не всегда позволяет поставить диагноз. Чувствительность рентгенографии диафрагмы составляет не более 60%. Она не позволяет непосредственно визуализировать дефект диафрагмы [71]. Тем не менее, отсутствие визуализации диафрагмы на рентгенограмме легких является независимым фактором риска наличия такого повреждения [59].

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на травму диафрагмы, находящихся на ИВЛ, выполнение рентгенографии легких до и после интубации с целью повышения чувствительности рентгенологической диагностики [88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Не рекомендуется использование УЗИ плевральных полостей как основного метода диагностики повреждений диафрагмы у пациентов с подозрением на них по причине недостаточной чувствительности метода [88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: УЗИ плевральных полостей следует использовать лишь как вспомогательный метод, позволяющий ориентировочно дифференцировать осумкованный выпот в плевральной полости от желудка и петель кишки. Однако метод недостаточно чувствителен для диагностики легочного, аортального, сердечного и скелетно-мышечного повреждения [88].

Рекомендуется у всех пациентов с закрытой травмой груди и подозрением на травматическое повреждение диафрагмы при наличии технической возможности и стабильном состоянии пациента (позволяющем выполнить данное исследование) выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов грудной клетки с целью точной визуализации анатомии диафрагмы и соответствующего уточнения диагноза [88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: МРТ может использоваться у пациента в стабильном состоянии, у которого есть сомнительный диагноз и нет необходимости в торакотомии, лапаротомии или для поздней диагностики.

Рекомендуется при невозможности выполнения КТ органов грудной полости у всех пациентов с закрытой травмой груди и подозрением на травматическое повреждение диафрагмы выполнение рентгенографии желудка с бария сульфатом** с целью уточнения диагноза [57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: примерами причин невозможности выполнения МСКТ являются отсутствие компьютерного томографа, нетранспортабельность пациента, резкое снижение насыщения крови кислородом при его перекладывании. Бария сульфат** целесообразно вводить через назогастральный зонд. В этом случае стенка желудка, контрастированная бария сульфатом**, не ограничена куполом диафрагмы, а назогастральный зонд, пройдя уровень диафрагмы, уходит вверх и появляется в грудной полости, что является патогномоничным признаком.

Не рекомендуется применять торакоскопию и лапароскопию в качестве самостоятельных методов диагностики повреждения диафрагмы [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: такие методы диагностики, как торакоскопия и лапароскопия, не являются самостоятельными методами диагностики повреждения диафрагмы. Они подразумевают обязательность осмотра диафрагмы у пациентов, взятых на торакоскопическую/лапароскопическую диагностику или оперируемых по поводу закрытой травмы груди/живота или неясной патологии груди/живота. Они могут выполняться у больных, находящихся в стабильном состоянии при неинформативности других диагностических методов и подозрении на сохраняющийся разрыв диафрагмы [26].