Флотирующие переломы ребер (реберный клапан)

Флотирующие переломы ребер - особая и нечасто встречающаяся ситуация, при которой выявляют множественные (2 и более) переломы двух и более ребер, включая хондрокостальные сочленения, что приводит к отделению части грудной стенки от остального скелета (т.е. нарушению каркаса). При дыхании наблюдается парадоксальное по отношению к остальной грудной клетке движение поврежденного участка: "реберная створка" западает при вдохе (снижение внутригрудного давления) и выбухает при выдохе (повышение внутригрудного давления). Реберный клапан при множественных переломах может развиться не сразу после травмы, а через 1 - 3 суток.

Парадоксальное движение грудной клетки приводит к неполному расправлению легкого на стороне повреждения. Примечательно, что на вдохе из-за западения флотирующего участка внутрилегочное давление воздуха на стороне повреждения выше, а на выдохе из-за выбухания "реберной створки" ниже, чем в легком на здоровой стороне. В связи с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из легкого на пораженной стороне в легкое на здоровой, а при выдохе - наоборот.

Такое маятникообразное движение воздуха в легких приводит к увеличению "мертвого" пространства и способствует нарастанию гипоксии. Кроме того, разное давление в здоровой и поврежденной половинах грудной клетки, изменяющееся в процессе дыхания, обусловливает смещение органов средостения (в том числе сердца и крупных сосудов) маятникообразного характера, что также обусловливает развитие сердечно-сосудистых нарушений.

В результате этого более чем в половине случаев развивается острая дыхательная недостаточность, связанная в том числе и с контузией легких и тяжелыми повреждениями средостения, что требует вентиляционной поддержки. Лишь небольшой процент пострадавших с патологической подвижностью грудной стенки может не иметь других сопутствующих повреждений и сохранять удовлетворительное состояние на фоне обезболивающей терапии и дыхательной гимнастики [6].

Закрытая травма грудной клетки часто сопровождается переломом VII - X ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. Это объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая. Особенно тяжело протекает травма груди с нарушением реберного каркаса, двойными переломами ребер, получивших название окончатых или створчатых, образуются "реберные клапаны".

Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30 - 40%.

Наиболее тяжелые нарушения возникают при развитии парадоксального дыхания, когда поврежденный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее неповрежденным отделом и во время вдоха происходит западение участка грудной клетки в месте образования реберного клапана в связи с возникновением отрицательного давления в плевральной полости. При выдохе же отмечается выбухание участка грудной клетки в месте перелома в связи с повышением давления в плевральной полости. Чем больше размер реберного клапана и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние пациента. Также западение флотирующего участка при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в неповрежденное, что обусловливает вентиляционный компонент дыхательной недостаточности. Уменьшение объема плевральной полости при западении грудной стенки и пневмоторакс на стороне повреждения способствуют увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови.

По локализации переломов ребер различают передний (билатеральный), передне-боковой и задне-боковой реберный клапан. При образовании переднего билатерального клапана, в котором участвует грудина с реберными хрящами, кроме дыхательных расстройств, возникают сердечно-сосудистые нарушения.

Тяжело переносят пациенты и передне-боковой реберный клапан. Задне-боковой "реберный клапан" протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела пациента. Множественные переломы ребер часто сопровождаются повреждением легких с развитием гемопневмоторакса, ушибами сердца и легких (см. соответствующие разделы).