Гемоторакс

Рекомендуется выполнять плевральную пункцию с удалением крови или дренирование плевральной полости всем пациентам с гемотораксом (в том числе свернувшимся), за исключением пациентов, имеющих показания к экстренному оперативному вмешательству [45, 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ранняя эвакуация крови из плевральной полости является основным средством профилактики возникновения фиброторакса и эмпиемы плевры, а также создания оптимальных условий для дренирования плевральной полости и расправления легкого. Рекомендуется установка дренажа не более 28 Fr, так как это не увеличивает успешность эвакуации гемоторакса, но приводит к усилению болевого синдрома.

Рекомендуется у всех пациентов с гемотораксом (в том числе свернувшимся) удаление дренажа только при отсутствии сброса воздуха, рентгенологических признаков свернувшегося гемоторакса и экссудации менее 200 мл/день [45, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется пациентам, у которых по данным рентгенографии нет затемнений в реберно-диафрагмальном угле, или тех, у кого объем свернувшегося гемоторакса менее 300 мл, после дренирования проводить консервативное лечение [45, 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется при сохраняющемся свернувшемся гемотораксе объемом более 300 мл на фоне дренирования интраоперационная ликвидация свернувшегося гемоторакса [45, 87, 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Целями хирургического вмешательства по поводу свернушегося гемоторакса являются: (1) эвакуация крови и сгустков и (2) освобождение участков припаянного легкого. ВАТС, нежели торакотомия, является гораздо более распространенной первоначальной методикой интраоперационной ревизии удаления гемоторакса, дренирования плевральной полости. Когда дренаж не эвакуирует гемоторакс, варианты лечения включают в себя установку второго дренажа, хирургическое вмешательство (ВАТС/торакотомия) или внутриплевральную фибринолитическую терапию. Хирургическое лечение эффективнее чем установка второго дренажа в плевральную полость и внутриплевральная фибринолитическая терапия.

Рекомендуется у всех пациентов в стабильном состоянии с сохраняющимся гемотораксом на фоне дренирования в первые 3 - 7 дней ВАТС-эвакуация гемоторакса [104, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: показано, что ВАТС, выполненная в первые 3 - 7 дней после травмы, позволяет успешно эвакуировать сгусток, уменьшают частоту выполнения торакотомии и осложнений, в том числе и эмпиемы плевры, и сокращает продолжительность госпитализации пациента. В более поздние сроки торакотомный доступ является предпочтительным.

Рекомендуется для пациентов со свернувшимся гемотораксом, не переносящих хирургического лечения, проведение внутриплевральной фибринолитической терапии [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Фибринолитическая терапия является альтернативным вариантом лечения свернувшегося гемоторакса с приемлемой частотой успеха. ВАТС показана в случаях сохраняющегося свернувшегося гемоторакса, если дренирование и эндоплевральный фибринолиз не привели к его разрешению. Фибринолитическая терапия может использоваться для улучшения дренирования подострых (от 6 до 13 дней) локализованных или экссудативных сборов, особенно у пациентов, у которых риск торакотомии является значительным.

Рекомендуется у всех пациентов с внутриплевральным кровотечением из сосудов грудной стенки, разрывами легкого и диафрагмы выполнение торакоскопического вмешательства по причине меньшей инвазивности в сравнении с торакотомией и сопоставимыми возможностями (при наличии соответствующего оснащения и опыта оперирующего хирурга) [70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при закрытой травме грудной клетки торакоскопически можно выполнить все те же виды операций, что и при ранениях: остановку кровотечения из поврежденных сосудов грудной стенки, ушивание разрывов легкого и диафрагмы. Наиболее частым источником внутриплеврального кровотечения при закрытой травме являются межреберные сосуды. Для остановки такого кровотечения следует использовать наиболее быстро осуществимые способы - например, наложение перикостальных швов (дистальнее и проксимальнее места кровотечения), прижимающего межреберный сосудистый пучок к ребру. Ошибкой следует считать попытки выделить кровоточащий сосуд, клипировать его и т.д., так как это приводит к неоправданной кровопотере и потере времени. Ушивание разрывов (или вторичных ранений осколками ребер) легкого с целью уменьшения длительности однолегочной вентиляции, которая может оказать крайне негативное влияние на состояние пациента, следует выполнять максимально быстрым и простым способом: прошиванием раневого канала сшивающим аппаратом, клиновидной резекцией разможженнного участка легкого и т.д. В данной ситуации ошибкой следует считать более сложные способы, применяемые в плановой торакальной хирургии.