ВОПРОСНИК

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Оригинальное название (если есть): Foot and ankle ability Measure (FAAM).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Martin R.L., Irrgan J.J., Burdett R.G., Conti S.F., VanSwearingen J.M., (2005) EvidenceofvalidityfortheFootandAnkleAbilityMeasure (FAAM). Foot&ankleint.; 26: 968 - 983

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить):

Назначение: оценка функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава.

Содержание (шаблон):

Испытывали ли Вы ограничения в следующих видах физической активности в течение последней недели?

(отметьте выбранный вариант ответа галочкой)

	Без затруднений	Небольшие трудности	Умеренно трудно	Очень трудно	Невозможно	Н/О
В положении стоя
При ходьбе по ровной поверхности
При ходьбе по ровной поверхности в обуви
При ходьбе в гору
При ходьбе под гору
При подъеме по ступенькам
При спуске по ступенькам
При ходьбе по неровной поверхности
При подъеме и спуске с бордюра
При приседании
При подъеме на мыски
При ходьбе в начале движения
При ходьбе в течение 5 минут и меньше
При ходьбе в течение 10 минут
При ходьбе в течение 15 минут и дольше

Испытывали ли Вы трудности при выполнении следующих видов работы в течение последней недели?

(отметьте выбранный вариант ответа галочкой)

	Без затруднений	Небольшие трудности	Умеренно трудно	Очень трудно	Невозможно	Н/О
Работа по дому
Повседневная активность
Личный уход
Легкая и умеренная физическая работа (стоять, ходить)
Тяжелая физическая работа (передвигать, нести грузы, забираться на лестницу)
Досуговая активность

Оцените уровень Ваших возможностей при выполнении повседневной двигательной активности в интервале от 0 до 100, где "100" соответствует уровню Ваших возможностей до возникновения проблем со стопами, а "0" соответствует полной невозможности выполнять какую-либо активность? _________________________

Имя ________________________________

Дата _____\_____\_______

Вопросник функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава

Спортивный Модуль

Испытывали ли Вы ограничения в следующих видах физической активности в течение последней недели?

(отметьте выбранный вариант ответа галочкой)

	Без затруднений	Небольшие трудности	Умеренно трудно	Очень трудно	Невозможно	Н/О
Бег
Прыжки
Приземление на стопы
Резкий старт и остановка
Резкий наклон вбок
Активность без воздействия сильных ударных нагрузок
Возможность выполнять упражнения в своей обычной манере
Возможность заниматься спортом настолько долго, насколько Вам этого хочется

Оцените уровень Ваших возможностей при занятиях спортом в интервале от 0 до 100, где "100" соответствует уровню Ваших возможностей до возникновения проблем со стопами, а "0" соответствует полной невозможности выполнять какую-либо активность? _________

Оцените Ваше состояние здоровья в целом:

Великолепное _____ Хорошее _____ Неважное _____ Плохое _____

Имя ________________________________

Дата _____\_____\_______

Ключ (интерпретация): во всех приведенных вопросниках результат варьируется от 0 до 100, где 100 - уровень возможностей пациента до возникновения проблем со стопами, 0 - полная невозможность выполнять какую-либо активность.

Модуль: ограничение физической активности Н/О Приложение Г3. Шкала ABCDEF оценки рисков возможного хирургического лечения переломов пяточной кости

ВОПРОСНИК ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

ВОПРОСНИК

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА