Приложение 3
к Инструкции об оперативном
и централизованном
контроле за ввозом и вывозом
лицензируемых товаров
Лист исполнения лицензии №  

(наименование таможенного поста)
	таможни
(наименование таможни)
Наименование товара и его код по ТН ВЭД России  

Количество оформляемого товара  

внесено изменение  
(вид изменения)
на основании  
(номер и дата документа)
Номер ГТД	Количество товара по ГТД и единица его
измерения	Дата выпуска товара	Дата и номер письма с листами
исполнения лицензии,
направленного в таможню
оригинала лицензии