Приложение N 5. Справка о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) (Рекомендуемый образец)

СПРАВКА N _________

о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

Выдана ________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя и отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

воинская должность)

в том, что он (она) действительно __ ___________ 20__ г. получил (получила)

_______________________________________ увечье (ранение, травму, контузию):

(указывается степень тяжести

(при наличии)

__________________________________________________________________________,

(указывается развернутый окончательный диагноз по завершении

основного курса лечения)

__________________________________________________________________________,

предусмотренное разделом __________________ перечня увечий (ранений, травм,

(указывается

номер)

контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых

принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу в войсках

национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания

полиции, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 29 июля 1998 г. N 855; не предусмотренное перечнем увечий (ранений,

травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых

принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу в войсках

национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания

полиции, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации

от 29 июля 1998 г. N 855, - указать нужное.

Основания:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

Справка выдана для решения вопроса об осуществлении единовременной

выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 5 марта

2022 г. N 98 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим, лицам,

проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и

членам их семей".