Приложение № 1
к Порядку (п. 3)
Рекомендуемый образец
Федеральная служба безопасности Российской Федерации
от  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность

(паспорт), серия		№		,	
выданный  
(кем и когда выдан)
	,

телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
об осуществлении единовременной выплаты
Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты 
в связи с гибелью (смертью)  
(указывается родственное отношение к погибшему(ей),
	,
умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество (при наличии)
также прошу выплатить долю(и) единовременной выплаты, причитающуюся несовершеннолетнему(ним)  
(указывается родственное отношение к погибшему(ей),
	.
умершему(ей), фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
Единовременную выплату прошу произвести переводом на мой 
банковский счет №  
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения
	.
(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

			20		г.			
							(подпись)	

Подпись заявителя  	заверяю.
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации проверил.
Начальник финансово-экономического подразделения				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)