Приложение N 3. Рапорт об осуществлении единовременной выплаты (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку (п. 3)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСБ России от 22.02.2025 N 89)

(см. текст в предыдущей редакции)

Рекомендуемый образец

	Руководителю, начальнику

	(наименование органа федеральной службы

	безопасности (подразделения ФСБ России)

РАПОРТ

об осуществлении единовременной выплаты

Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты

в связи с получением ______________________________________________________

(указывается степень тяжести в соответствии

со справкой Центральной военно-врачебной

комиссии ФСБ России)

увечья (ранения, травмы, контузии) при участии в специальной военной

операции, выполнении специальных задач - указать нужное.

Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет

N _________________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты

отделения (филиала)

__________________________________________________________________________.

кредитной организации на территории Российской Федерации,

его место нахождения)

Согласен на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в целях

осуществления единовременной выплаты.

К рапорту прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________