Приложение 2
(в ред. Приказа Госстандарта РФ от 26.11.2001 № 476)

(наименование органа Государственной метрологической службы, юридического лица)
ИЗВЕЩЕНИЕ
О НЕПРИГОДНОСТИ К ПРИМЕНЕНИЮ
№		
Средство измерений  
(наименование, тип)

Серия и номер клейма предыдущей поверки (если такие серия и номер имеются)  

заводской номер  

принадлежащее  
(наименование юридического (физического) лица)

поверено и на основании результатов поверки признано непригодным к применению в сферах распространения государственного метрологического контроля и надзора.
Причина непригодности  

					
(должность руководителя подразделения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Поверитель					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.