Приложение № 5
к Инструкции по рассмотрению заявлений в органах внутренних дел Российской Федерации
об изменении гражданства
образец
Начальнику
			
(наименование подразделения паспортно-визовой службы органа внутренних дел)		(наименование органа внутренних дел
Российской Федерации)	
			
регистрационный номер  	

Сообщаю, что решением  
(указать полномочный орган, принявший решение, дату принятия решения)

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)
принял(а) гражданство Российской Федерации/прекратил(а) гражданство Российской Федерации/
заявление отклонено/ранее принятое решение отменено (ненужное зачеркнуть)
на основании  		Федерального закона
(указать пункт, часть, статью)
от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ “О гражданстве Российской Федерации”/международного договора

	.

Прошу  
(фамилия, инициалы)
ознакомить с принятым решением/вручить справку о прекращении гражданства

Российской Федерации/до “		”		20		г. и оформить паспорт гражданина	
Российской Федерации/вид на жительство/в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Начальник подразделения паспортно-
визовой службы органа внутренних дел
			
(специальное звание, фамилия, инициалы)		(подпись)	
“		”		20		г.	М.П. 1	

	линия отрыва		
подлежит возврату после документирования
Я,  	, с принятым решением ознакомлен/справку 

о выходе из гражданства Российской Федерации получил
“		”		20		 г.		
							(подпись)	
Выдан		серия		номер		
	(вид документа)					
Внесены изменения в		серия		номер		
	(вид документа)					
Дата выдачи “		”		20		г.	

(фамилия, имя, отчество заполняются разборчивым почерком)