Приложение № 11
к приказу Минздрава России
от 23.12.2002 № 402
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению Почетной грамотой
Министерства здравоохранения Российской Федерации
1.	Фамилия, имя, отчество  

2.	Год рождения  

3.	Образование (где, когда окончил образовательное учреждение)

4.	Место работы, занимаемая должность  

5.	Стаж работы: общий		в отрасли		
в данном коллективе  	

6.	Какими наградами награжден(а), дата и номер приказа Минздрава России об объявлении благодарности Министра  

7.	Домашний адрес, телефон (раб., дом.)  

8.	Номер протокола собрания трудового коллектива организации, возбудившей ходатайство о награждении  

9.	Характеристика (конкретные заслуги)  

10.	Подпись руководителя организации, в штате которой состоит награждаемый 
М.П.