Приложение № 5
к приказу Минздрава России
от 23.12.2002 № 402
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(республика, край, область, город федерального

подчинения, автономная область, автономный округ)

(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия  

имя, отчество  

2. Место работы, занимаемая должность  
(точное наименование организации)

3. Пол		4. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

село, деревня)
6. Образование  
(специальность по образованию, наименование учебного

заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание  

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений  

9. Домашний адрес  

10. Общий стаж работы		Стаж работы в отрасли		
Стаж работы в данном коллективе  

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				
Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.						
	(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Кандидатура  		рекомендована

(собранием трудового коллектива организации)

(дата обсуждения, номер протокола)

	Руководитель организации		Председатель собрания трудового коллектива	
М.П.				
	(подпись)		(подпись)	
				
	(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)