Приложение N 5. НАГРАДНОЙ ЛИСТ

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

________________________________________

(республика, край, область,

город федерального

________________________________________

подчинения, автономная область,

автономный округ)

________________________________________

(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия _______________________________________________________

Имя, отчество ____________________________________________________

2. Место работы, занимаемая должность ____________________________

(точное наименование

__________________________________________________________________

организации)

3. Пол _________ 4. Дата рождения ________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, округ, город,

__________________________________________________________________

район, поселок, село, деревня)

6. Образование ___________________________________________________

(специальность по образованию, наименование

__________________________________________________________________

учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _________________________________

__________________________________________________________________

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а)

и даты награждений _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Домашний адрес ________________________________________________

10. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в данном коллективе __________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

┌─────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┐

│ Месяц и год │Должность с указанием│ Местонахождение │

├───────────┬─────┤ организации │ организации │

│поступления│ухода│ │ │

├───────────┼─────┼─────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼─────┼─────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼─────┼─────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴─────┴─────────────────────┴────────────────────────┘

Сведения в п. п. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. _____________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

Кандидатура ________________________________________ рекомендована

__________________________________________________________________

(собранием трудового коллектива организации)

__________________________________________________________________

(дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации Председатель собрания трудового

коллектива

_________________________ _______________________________

М.П. (подпись) (подпись)

_________________________ _______________________________

(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)