Приложением 3. Акт о невозможности проведения проверки (Рекомендуемый образец)

АКТ

о невозможности проведения проверки

N _____

___________________________________________________________________________

(наименование органа надзора)

При проведении _____________ проверки в отношении _____________________

(плановой/

внеплановой)

__________________________________________________________________________,

(наименование контролируемого лица)

расположенного по адресу: ________________________________________________,

(место проведения проверки)

на основании: _____________________________________________________________

(номер пункта плана надзора, распоряжения руководителя органа

___________________________________________________________________________

надзора о проведении проверки, в соответствии с которым

проводилась проверка)

должностными лицами, уполномоченными на проведение проверки:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

установлено, что проведение проверки невозможно, поскольку:

___________________________________________________________________________

(действия (бездействие) контролируемого лица,

___________________________________________________________________________

которые воспрепятствовали проведению проверки)

__________________________________________________________________________,

в связи с чем проверка прекращена: ________________________________________

(дата, время)