Примерная форма
куда:  
(полное наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий
Прошу предоставить следующие сведения из реестра лицензий:
	о наличии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению
	
многоквартирными домами у следующей управляющей организации:	

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица либо фамилия, имя и (если имеется) отчество физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя  

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)  

Идентификационный номер налогоплательщика  

	о многоквартирных домах, находящихся в  управлении указанной выше управляющей
	
организации (о количестве и адресах таких многоквартирных домов).	
Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги на бумажном носителе
в МФЦ:  
По адресу:  

Сведения о заявителе:
Заполняется физическими лицами и индивидуальными предпринимателями:

(указываются: фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства)
Заполняется юридическими лицами:

(указываются: полное и сокращенное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)
Номер телефона заявителя:  

Адрес электронной почты заявителя:  

Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги на бумажном
носителе в МФЦ:  	
(да/нет)
Я,  	,
(полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя
либо должностного лица юридического лица)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Дата заполнения:	«		»		20		г.	

(подпись) 		(расшифровка подписи)