Примерная форма
куда:  
(полное наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) – юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии – индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)  

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона (факса) лицензиата:	

Адрес электронной почты лицензиата:	

Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги на бумажном носителе
в МФЦ:  	
(да/нет)
По адресу:  

Прошу направлять уведомления о процедуре
лицензирования в электронной форме:  	
(да/нет)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи
3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку,
передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской
Федерации.
Дата заполнения:	«		»		20		г.	

(наименование должности должностного лица лицензиата) 		(подпись) 		(Ф.И.О. должностного лица лицензиата)