Примерная форма
куда:  
(полное наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Место нахождения соискателя лицензии

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии – для юридического лица, либо место жительства – для индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)  

Идентификационный номер налогоплательщика  

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами  

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:
- неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;
- административное наказание в виде дисквалификации для лиц, на которых уставом  или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме;
- информация в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.
В отношении  
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии – юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии – индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения)
отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации.
Номер телефона (факса) соискателя лицензии:	

Адрес электронной почты лицензиата:	

Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги на бумажном носителе в МФЦ:  	
(да/нет)
По адресу:  

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:  
(да/нет)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации;
Дата заполнения:	«		»		20		г.	

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) 		(подпись) 		(Ф.И.О. должностного лица
соискателя лицензии)