<Письмо> Минтруда России от 24.02.2022 N 13-4/10/В-2237 <Об организации взаимодействия федеральных учреждений медико-социальной экспертизы с пунктами временного размещения граждан в целях своевременного предоставления мер социальной защиты>

Опросный лист лиц, прибывающих с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, нуждающегося в мерах социальной защиты

Опросный лист

лиц, прибывающих с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, нуждающегося в мерах социальной защиты, N ______

1. Дата заполнения: ________________________________

2. Адрес места заполнения

2.1. субъект Российской Федерации: ______________________

2.2. район: __________________

2.3. населенный пункт: _________________________________

2.4. улица: ______________________________________________________

2.5. дом/корпус/строение: ______/_______/_______ 12.6 квартира __________

2.6 ПВР ______________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в мерах социальной защиты:

________________________________________________________________________

4. Дата рождения: день ______ месяц _______ год _______

5. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): ____________

6. Пол:

9.1. Рисунок 1 мужской

9.2. Рисунок 2 женский

7. Гражданство:

7.2. Рисунок 3 гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

7.3. Рисунок 4 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

7.4. Рисунок 5 гражданин Российской Федерации

8. Статус (нужное подчеркнуть): законно находящийся; временно проживающий; постоянно проживающий; беженец; лицо, ходатайствующее о признании беженцем; лицо, которому предоставлено временное убежище; лицо, ходатайствующее о предоставлении временного убежища

9. Адрес места временного размещения (пребывания (при совпадении реквизитов с местом заполнения данный пункт не заполняется)) (указываемое подчеркнуть):

9.1. государство _______________________

9.2. индекс: ____________

9.3. субъект Российской Федерации: ______________

9.4. район: ________________

9.5. населенный пункт (Рисунок 6 городское поселение; Рисунок 7 сельское поселение): _______________________

9.6. улица: ________________________________________________

9.7. дом/корпус/строение: _______/________/___________

9.8. квартира ___________

10. Место постоянной регистрации (постоянного места жительства)

10.1. государство ______________________

10.2. индекс: _____________

10.3. субъект (область): __________________________

10.4. район: ______________

10.5. населенный пункт (11.5.1. Рисунок 8 городское поселение 11.5.2. Рисунок 9 сельское поселение): _________________

10.6. улица: ________________________________________________

10.7. дом/корпус/строение: _______/________/___________

10.8. квартира ____________

11. Лицо без постоянной регистрации (места жительства) Рисунок 10

12. Контактная информация:

12.1. контактные телефоны: ___________________________ _______________________ ________________________

12.2. адрес электронной почты: ________________________

13. Документ, удостоверяющий личность гражданина (указать наименование документа):

____________________________________ серия _____________ N ______________ кем выдан ______________________________ когда выдан ______________________

14. Сведения о имеющейся инвалидности:

14.1. наличие инвалидности на момент заполнения:

14.1.1. Рисунок 11 первая группа

14.1.2. Рисунок 12 вторая группа

14.1.3. Рисунок 13 третья группа

14.1.4. Рисунок 14 категория "ребенок-инвалид"

14.1.5. Рисунок 15 инвалидность не установлена

14.2. дата, до которой установлена инвалидность (бессрочно): _________________

15. Используемые технические средства реабилитации и иные средства медицинского назначения используемые (или в которых лицо испытывает потребность)

15.1. технические средства реабилитации

________________________________________________

15.2. средства медицинского назначения

______________________________________________________

Приложение Информация о лицах, прибывших с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, являющихся инвалидами