Срок действия документа ограничен 1 сентября 2028 года.

Приложение N 2. Направление на обязательный медицинский осмотр (предварительный, периодический) специалиста авиационного персонала гражданской авиации (рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 31.03.2025 N 111)

(см. текст в предыдущей редакции)

(рекомендуемый образец)

Направление

на обязательный медицинский осмотр (предварительный, периодический) специалиста авиационного персонала гражданской авиации

Наименование работодателя

Электронная почта

Контактный телефон

Форма собственности

Вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД

Наименование медицинской организации

Фактический адрес ее местонахождения

Код по ОГРН

Электронная почта

Контактный телефон

Вид медицинского осмотра (предварительный, периодический, периодический в центре профпатологии, внеочередной)

Наименование вредных производственных факторов на рабочем месте по результатам специальной оценки условий труда и (или видов работ)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста из числа авиационного персонала, подлежащего периодическому медицинскому осмотру

Дата рождения

Пол

Категория специалистов авиационного персонала гражданской авиации

Структурное подразделение работодателя (при наличии)

Должность