2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Всем родильницам при постановке диагноза послеродового кровотечения, при продолжающемся кровотечении, а также на 1-ые и 3-и сутки после родоразрешения рекомендовано исследование общего (клинического) анализа крови (уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита) для оценки объема кровопотери и контроля лечебных мероприятий [27 - 30]. <1>

--------------------------------

<1> RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При массивном кровотечении кратность лабораторных исследований увеличивается.

- При послеродовом кровотечении для диагностики коагулопатий, подбора и контроля лечебных мероприятий рекомендовано определять следующие показатели свертывания крови: определение протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ) в крови, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и уровня фибриногена [31, 32]. <2>, <3>

--------------------------------

<2> RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016.

<3> Management of coagulopathy associated with postpartum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. 2016.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Коагулопатии могут развиваться быстро, поэтому при продолжающемся кровотечении, необходимо проводить повторное определение показателей свертывания крови (каждые 30 минут или при изменении клинической ситуации). <4> Наиболее чувствительным параметром, отрицательно коррелирующим с объемом кровопотери, является уровень фибриногена. При коагулопатии уровень фибриногена снижается в первую очередь, даже если уровень других прокоагулянтных факторов находится в пределах нормы [31 - 33].

--------------------------------

<4> RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016.

- С целью ранней диагностики коагулопатии рекомендовано проведение "прикроватного теста" (модификация метода Ли-Уайта - исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное) [34]. <5>

--------------------------------

<5> Послеродовые кровотечения (2018) [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. N 15-4/и/2-2535].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Методика проведения теста проста, экономична, позволяет заподозрить коагулопатию и, в случае необходимости, начать лечебные мероприятия с целью ее коррекции.

Техника: Возьмите предварительно закрытую стеклянную пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры тела, затем по игле наберите 1 мл венозной крови. Затем медленно наклоняйте пробирку в плотно зажатой руке каждую минуту и смотрите, образовался ли сгусток. Образование сгустка: кровь свернулась полностью и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образования сгустка (более 7 минут) или образование мягкого рыхлого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию [34].

- При послеродовом кровотечении, при наличии возможности, рекомендовано проведение вязкоэластических тестов (тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ) для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы (МНО, АЧТВ, ПТВ, уровень фибриногена) [31, 35 - 38] <6> (см. приложение А3.3).

--------------------------------

<6> RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При послеродовых кровотечениях не всегда развивается коагулопатия и возникает потребность в проведении трансфузионной терапии. Экспресс-оценка состояния свертывающей системы крови, осуществляемая с помощью ТЭГ и РОТЭМ, позволяет выбрать правильную тактику инфузионно-трансфузионной терапии и обосновать введение свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата или тромбоцитного концентрата, или, наоборот, доказать необоснованность переливания того или иного компонента крови. Исследования показали, что при использовании ТЭГ и РОТЭМ было значительно меньше переливаний компонентов крови и ассоциированных с этим осложнений [31, 35, 36].

- У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [39 - 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При выявлении послеродового эндометрита дальнейшее лечение рекомендуется проводить согласно клиническим рекомендациям "Послеродовый сепсис".

- При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери и анестезиологического пособия рекомендовано исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня общего кальция в крови и анализ крови биохимический общетерапевтический для оценки тяжести геморрагического шока и коррекции водно-электролитных нарушений [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)