3.1 Консервативное лечение

--------------------------------

<1> Применимо ко всем родильницам с послеродовым кровотечением, если не указано иначе

- С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи рекомендовано осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита объема циркулирующей крови и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной [63 - 68] <3> (см. приложение Б1, Б2, Б4, Б5).

--------------------------------

<3> National and International Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review.2017.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем. Необходимо соблюдать следующий порядок оповещения: вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку, вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно-консультативный центр. При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, вызвать трансфузиолога и врача, владеющего техникой перевязки сосудов и гистерэктомии, развернуть операционную. <4>

--------------------------------

<4> RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016.

- Рекомендовано обеспечить оборудование и условия для проведения быстрой внутривенной инфузии родильницам с послеродовым кровотечением [69 - 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Венозный доступ необходимо обеспечить путем катетеризации 2 периферических вен венозными катетерами размерами 14 - 16G. Венозный катетер 14G используется в случаях установки его в плановом порядке во время родов или кесарева сечения. В случае возникновения кровотечения необходимо устанавливать венозный катетер 16G. Показанием к установке центрального венозного катетера является невозможность катетеризации 2 периферических вен катетерами большого диаметра. Доступом выбора рекомендуется считать правую внутреннюю яремную вену. Пациентке необходимо придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати) и обеспечить согревание пациентки.

- В качестве мероприятий первой линии при послеродовом кровотечении рекомендовано провести катетеризацию мочевого пузыря и наружный массаж матки [71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Компрессию аорты при послеродовом кровотечении рекомендовано использовать в качестве временной меры по остановке кровотечения до начала специализированной терапии [72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано при послеродовом кровотечении провести ручное обследование матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), массаж матки, бимануальную компрессию, зашивание разрывов мягких родовых путей (зашивание разрыва шейки матки, разрыва влагалища в промежности, восстановление вульвы и промежности) [72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Утеротоническую терапию послеродового кровотечения рекомендовано начинать с инфузии окситоцина** (см. приложение А3.1) [73].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином** рекомендовано внутривенное введение раствора метилэргометрина**, а при отсутствии эффекта или наличии противопоказаний (артериальная гипертензия) рекомендовано введение #мизопростола** 800 мкг (см. приложение А3.1) [73]. <6>

--------------------------------

<6> WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: У #мизопростола** в РФ не зарегистрировано такое показание как лечение послеродового кровотечения, в связи с чем, применение #мизопростола** возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации. Исследования показали, что вне зависимости от пути введения (вагинально, ректально или сублингвально) утеротонический эффект #мизопростола** наступает через 1 - 2,5 часа [74]. ВОЗ (2012) <7>, Международная ассоциация акушеров-гинекологов <8>, Королевское общество акушеров-гинекологов <9> рекомендуют использовать #мизопростол** сублингвально.

--------------------------------

<7> WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012.

<8> International Federation of Gynecology and Obstetrics. Treatment of Post-Partum Haemorrhage with Misoprostol. FIGO Guideline Annotated Version. London: FIGO; 2012.

<9> RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016.

- При отсутствии эффекта от утеротонической терапии при послеродовом кровотечении рекомендовано установить катетер маточный баллонный - вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б7) [75 - 80].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Инфузионную терапию при послеродовом кровотечении рекомендовано начинать незамедлительно со сбалансированных кристаллоидных растворов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс [81 - 86]

Комментарии: При проведении инфузионной терапии необходимо придерживаться ограничительной стратегии. При развитии послеродового кровотечения с нестабильной гемодинамикой или более 1000 мл необходимо начать проведение инфузионной терапии теплыми растворами кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) до 2000 мл, если артериальная гипотония сохраняется, то необходимо продолжить проведение инфузионной терапии 1500 мл кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) или коллоидов (АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови) до 30 мл/кг [87]. Рекомендуемое соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1 [88] (см. приложение Г1, Г2). Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения [89]. При расчете объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объеме 12 - 15 мл/кг <10>.

--------------------------------

<10> RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016.

- При послеродовом кровотечении рекомендовано подогревание растворов для инфузионной терапии до 35 - 40 °C, что позволяет профилактировать развитие гипокоагуляции, гипотермии, уменьшить объем кровопотери [83, 90 - 92].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, рекомендуется незамедлительно доставить пациентку в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводить в операционной (см. приложение Б2, Б5) [71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При массивной кровопотере, превышающей 25 - 30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство рекомендовано провести не позднее 20 минут от момента диагностики [93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- После диагностики массивной кровопотери рекомендовано в течение 10 мин врачом анестезиологом-реаниматологом обеспечить венозный доступ (катетеризация двух периферических вен катетерами 14G (при плановой установке в родах или во время кесарева сечения) и 16G) или двух венозных катетеров 16G), провести лабораторное исследование, неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2), оценку диуреза [43, 44, 71, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендована катетеризация центральных вен для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении - вместо них рекомендуется рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное исследование сердечного выброса [95]. <11>

--------------------------------

<11> Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology]. 2016.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Сразу по поступлению в операционную рекомендовано ингаляторное введение #кислорода через назальные канюли либо лицевую маску со скоростью 10 - 15 л/мин не зависимо от показателей SpO₂ [30, 71, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проведение пробы на совместимость перед переливанием донорской крови и ее компонентов [71, 97]. <12>

--------------------------------

<12> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. N 1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю трансфузиология.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Биологическая проба проводится независимо от объема и вида донорства, за исключением трансфузии криопреципитата. При необходимости трансфузии нескольких единиц компонентов донорской крови биологическая проба выполняется перед трансфузией каждой новой единицы компонента донорской крови. Биологическая проба выполняется в том числе при экстренной трансфузии.

- При назначении гемотрансфузии рекомендовано ориентироваться на клинические и лабораторные данные. Абсолютным показанием для начала гемотрансфузии при продолжающемся послеродовом кровотечении является уровень гемоглобина менее 70 г/л, а при уровне гемоглобина более 70 г/л - наличие признаков гемической гипоксии [98] <13>, <14>.

--------------------------------

<13> RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016.

<14> Management of coagulopathy associated with postpartum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. 2016.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендовано введение донорских эритроцитов не позже, чем через 40 минут от постановки диагноза послеродового кровотечения, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость [99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При массивной кровопотере и отсутствии данных лабораторной диагностики рекомендуется как можно раньше начать реализацию "протокола массивной трансфузии" с соотношением компонентов - донорские эритроциты: СЗП: тромбоконцентрат: криопреципитат - 1:1:1:1 [101 - 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Известное соотношение 1:1, 6:4 (донорские эритроциты: СЗП) основаны на исследованиях кровотечений травматического характера [106 - 109]. Нет доказательств, что данное соотношение эффективно и в терапии послеродового кровотечения. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится "контролируемый протокол массивной трансфузии" с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров [104, 105, 110, 111] (см. приложение А3.3, Б5). В ургентной ситуации, по жизненным показаниям, возможно переливание донорских эритроцитов O(I) Rh - отрицательной группы крови, СЗП IV группы крови без учета резус-фактора, криопреципитата без учета группы и резус-фактора. <15> При наличии тромбоконцентрата, заготовленного методом афереза, переливание возможно без учета группы и резус-фактора.

--------------------------------

<15> Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. "Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ".

- При отсутствии тромбоконцентрата и криопреципитата рекомендовано вводить СЗП и донорские эритроциты в соотношении 1:1 или 4:6 [71, 103, 112 - 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При коагулопатии и/или массивной кровопотере рекомендовано проводить трансфузию СЗП в дозе 12 - 15 мл/кг [71, 114] <16>

--------------------------------

<16> Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. "Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ".

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В период времени до начала плазмотрансфузии допустимо введение факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс)** (АТХ: Факторы свертывания крови) в состав которого входят II, VII, IX, и X факторы из расчета согласно инструкции: 1 МЕ активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека. При отсутствии эффекта в течение 20 минут повторное введение в той же дозировке. Данные о безопасности и эффективности в акушерской практике ограничены [115 - 117]. Не рекомендуется раннее введение СЗП, так как исследования показали, что на момент начала введения СЗП большинство женщин не имели коагулопатии [118 - 120]. При переливании СЗП имеется высокий риск развития неблагоприятных осложнений - TACO и TRALI-синдрома [121, 122].

- При выявлении показателей ПТВ/АЧТВ в 1,5 раза выше нормы и продолжающемся кровотечении рекомендовано переливание СЗП [106, 114, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Может потребоваться объем СЗП превышающий 15 мл/кг [124].

- Переливание СЗП рекомендовано начинать максимально рано в случае отслойки плаценты или эмболии амниотической жидкости, поскольку эти ситуации связаны с ранней коагулопатией [125, 126].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано вводить криопреципитат при уровне фибриногена менее 2 г/л (1 доза на 10 кг массы тела), даже если уровни ПТВ и АЧТВ в норме. [127]. <17>

--------------------------------

<17> RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Исследования показали, что уровень фибриногена ниже 2 г/л ассоциирован с повышенным риском прогрессирования кровотечения и последующей потребностью в гемотрансфузии [128]. Переливание СЗП малоэффективно, так как приводит лишь к небольшому увеличению уровня фибриногена, являющегося основным фактором развития коагулопатии [129]. Известно, что 2 дозы криопреципитата повышают уровень фибриногена примерно на 1 г/л [127, 130]. Целевой уровень фибриногена необходимо поддерживать на уровне не менее 2 г/л, или при РОТЭМ FIBTEM A5 - не менее 12 мм [131], или при ТЭГ - угол < 45o [10].

- Донорские тромбоциты рекомендовано переливать при тромбоцитопении менее 50 * 10⁹/л и продолжающемся кровотечении [106] <18>

--------------------------------

<18> RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При проведении терапии массивного послеродового кровотечения рекомендовано поддерживать следующие показатели: гемоглобин более 70 г/л, количество тромбоцитов более 50 * 10⁹/л, ПТВ и АЧТВ не превышающее норму в 1,5 раза, фибриноген более 2 г/л [71, 106, 128, 131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Коррекцию артериальной гипотонии, шока рекомендовано начинать с инфузии плазмозаменителей. Восстановление дефицита ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными), а при неэффективности - синтетическими (модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами (АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови) [81 - 84, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При массивной кровопотере и геморрагическом шоке рекомендуется проводить инфузионную терапию в объеме 30 - 40 мл/кг с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке подключить вазопрессоры (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства). При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (САД более 90 мм рт. ст., ДАД более 65 мм рт. ст.) от введения 30 - 40 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропных препаратов (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) при низком сердечном индексе [134]. <19> Вазопрессоры (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ [43].

--------------------------------

<19> Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology]. 2016.

- Рекомендовано проводить коррекцию гипотензии вазопрессорами (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) [83, 135, 136]. <21>

--------------------------------

<21> The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood Transfusion and the Anaesthetist: Intra-operative Cell Salvage. AAGBI Safety Guideline. London: AAGBI; 2009.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Инфузионную терапию предполагаемого дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проводить при наличии возможности мониторинга параметров центральной гемодинамики инвазивным способом: сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объем, общее периферическое сосудистое сопротивление сопротивление или неинвазивным способом с использованием Эхо-КГ, диаметра коллабирования НПВ и теста с пассивным поднятием нижних конечностей [30, 71, 86, 137, 138].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рекомендована рестриктивная стратегия применения растворов для инфузионной терапии [89, 102, 139 - 142].

- Показателями адекватности проводимой инфузионной терапии рекомендовано считать повышение АД и уменьшение частоты сердцебиения на 10% и более, темп диуреза более 30 мл\час, уровень лактата крови менее 2 ммоль/л [112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано введение транексамовой кислоты** в составе комплексной терапии послеродового кровотечения [143 - 145].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: При кровопотере до 1000 мл вводят 15 мг/кг (в среднем 1000 мг) транексамовой кислоты** внутривенно в течение 10 минут с возможным увеличением дозы #транексамовой кислоты** до 4000 мг при продолжающемся кровотечении [146, 147]. Повторное введение возможно через 8 часов. Высокая доза транексамовой кислоты** может уменьшать объем кровопотери, падение уровня гемоглобина и необходимость в переливании препаратов донорской крови. В настоящее время показано, что своевременное применение транексамовой кислоты** в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением [143]. Эффективность применения в качестве гемостатических препаратов этамзилата** и кальция хлорида** не доказана.

- Рекомендовано введение кальция хлорида** для коррекции гипокальциемии (менее 0,9 ммоль/л) при массивных гемотрансфузиях для профилактики цитратной интоксикации и гиперкалиемии в случае переливания эритроцитной взвеси длительных сроков хранения [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Использование апротинина** с гемостатической целью не рекомендовано, так как в исследованиях у кардиохирургических пациентов была выявлена прямая взаимосвязь с увеличением летальности [148, 149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рутинное использование #эптакога альфа (активированного)** не рекомендовано для лечения массивной кровопотери в акушерстве [30, 71, 97, 114, 150 - 154].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: #Эптаког альфа (активированный)** вводится только при неконтролируемом кровотечении в дозировке не менее 90 мкг/кг. При необходимости введение можно повторить через 3 часа. Эффективность препарата заметно снижается при гипотермии (менее 34 °C), ацидозе (pH менее 7,2) и низком уровне тромбоцитов (менее 50 * 10⁹/л) и фибриногена (< 0,5 г/л), поэтому необходимо поддержание нормального гомеостаза. Использование #эптакога альфа (активированного)** не должно задерживать или считаться заменой хирургическому вмешательству [150, 155 - 159].

- При применении факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс)**, #эптакога альфа (активированного)**, СЗП рекомендован обязательный контроль показателей коагулограммы (фибриноген, АЧТВ, МНО, ПТВ, ПДФ) через 6 часов, а также профилактика ВТЭО путем назначения антикоагулянтов (АТХ: Препараты, влияющие на кроветворение и кровь) через 12 часов после остановки кровотечения (окончания операции) [96, 160 - 163]. <22>

--------------------------------

<22> RCOG. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. 2015.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Профилактика ВТЭО должна проводиться во всех случаях кровопотери более 1000 мл с трансфузией препаратов крови и при отсутствии противопоказаний. Препаратом выбора среди антикоагулянтов являются НМГ (АТХ: Гепарин и его производные) в профилактической дозировке (см. клинические рекомендации "Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия").

- Рекомендовано проведение интраоперационной аппаратной реинфузии крови, применение которой снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации (см. приложение Б8) [164 - 168]. <23>, <24>

--------------------------------

<23> Intraoperative blood cell salvage in obstetrics. NICE interventional procedure guidance 144. Manchester: NICE; 2005.

<24> The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood Transfusion and the Anaesthetist: Intra-operative Cell Salvage. AAGBI Safety Guideline. London: AAGBI; 2009.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)