Приложение № 5
к приказу МНС России
от 06.02.2003 № БГ-3-03/52
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ МОЩНОСТЕЙ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА НА
ОПТОВО-РОЗНИЧНУЮ РЕАЛИЗАЦИЮ НЕФТЕПРОДУКТОВ
по состоянию на дату подачи заявления

(наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	ИНН		КПП *		
(адрес организации или индивидуального предпринимателя)					

Адрес 
(место фактической деятельности)	КПП *
обособленного подразделения	Адрес
местонахождения мощностей	КПП * по месту
нахождения имущества (мощностей)	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право хозяйственного ведения и (или) оперативного
управления) на
мощности по хранению и отпуску
нефтепродуктов	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право хозяйственного ведения и (или) оперативного
управления) на
стационарные
топливораздаточные колонки	Реквизиты договора аренды мощностей по хранению и отпуску, являющихся
государственной
собственностью (для
акционерных обществ,
имеющих в уставном
капитале долю государства не менее 50 процентов)	Количество стационарных топливо-
раздаточных колонок	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

Руководитель организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя				
			(подпись)	
М.П.
Дата  

* При наличии.