Приложение № 1
к приказу Федеральной пробирной палаты
от 11 февраля 2022 г. № 20н
Форма
Руководителю

(указывается полное наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Прошу предоставить  
(юридические лица указывают полное и сокращенное наименование (при наличии), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовую форму, иностранные юридические лица указывают полное и сокращенное наименование (при наличии), полное и сокращенное наименование (при наличии) филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г. № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»1, индивидуальные предприниматели указывают фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность)
основной государственный регистрационный номер/основной государственный
регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) либо номер
записи об аккредитации (НЗА)  	,
(указывается ОГРН или ОГРНИП и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в соответствующий государственный реестр, или НЗА и дата внесения его в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)  	,
(указывается ИНН и данные 
документа о постановке на учет 
в налоговом органе)
место нахождения  	,
(указывается адрес места нахождения юридического лица, филиала иностранного юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по  	.
(указывается лицензируемый вид деятельности)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются адреса всех мест осуществления лицензируемого вида деятельности, в случае если права на указанные адреса зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, дополнительно указываются сведения (реквизиты документов), подтверждающие указанную регистрацию)
Сведения о наличии работников, имеющих профессиональное образование и (или) имеющих стаж работы, необходимые для осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются сведения о работниках, имеющих специальное образование, в случае если сведения внесены в федеральную информационную систему «Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении» и (или) стаж работы в случае если сведения внесены в информационные ресурсы Пенсионного фонда Российской Федерации (за исключением случая, когда таким работником является индивидуальный предприниматель – лицензиат, представляющий документы в отношении себя)
Контактная информация:

(указывается адрес электронной почты, номер телефона)
Получение иных сведений по вопросам лицензирования:
	отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования
	
по электронной почте;
	отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий вместе
	
с уведомлением о предоставлении лицензии.
В случае, если по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям выявлено несоответствие  
(указывается наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала 
иностранного юридического лица или индивидуального предпринимателя)
лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, в отношении которых имеется намерение 
к их выполнению, оказанию по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), прошу предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющие лицензируемый вид деятельности (в том числе на работы, услуги, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе указанной оценки.
Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю
					
(должность)		(электронная подпись)		(инициалы и фамилия)	

«		»		20		г.