Приложение № 2
к Порядку…
от 13.01.2003 №1/29
(Лицевая сторона)
УДОСТОВЕРЕНИЕ
О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА
(Левая сторона)

(полное наименование организации)
УДОСТОВЕРЕНИЕ №		
Выдано  
(Ф.И.О.)
Место работы  

Должность  

Проведена проверка знаний требований охраны труда по  
(наименование
	в объеме		
программы обучения по охране труда)		(часов)	
Протокол заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников

(наименование организации)
от “		”		20		г.	№		

Председатель комиссии				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Дата		
М.П.

(Правая сторона)
СВЕДЕНИЯ О ПОВТОРНЫХ ПРОВЕРКАХ ЗНАНИЙ
ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА
Ф.И.О.  

Место работы  

Должность  

Проведена проверка знаний требований охраны труда по		
	(наименование программы обучения	
	в объеме			
по охране труда)		(часов)		
Протокол заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников 

от “		”		20		г.	№		

Председатель комиссии				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Дата		
М.П.

Ф.И.О.  

Место работы  

Должность  

Проведена проверка знаний требований охраны труда по		
	(наименование программы обучения	
	в объеме			
по охране труда)		(часов)		
Протокол заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников 

от “		”		20		г.	№		

Председатель комиссии				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Дата		
М.П.