Приложение № 1
к Порядку…
от 13.01.2003 №1/29
ПРОТОКОЛ №		
заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников

(полное наименование организации)
"		"		20		г. 	
В соответствии с приказом (распоряжением) работодателя (руководителя) организации от

"		"		20		г. №		комиссия в составе:	
председателя  
(Ф.И.О., должность)
членов:  
(Ф.И.О., должность)

представителей *:
органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации

(Ф.И.О., должность)
органов местного самоуправления  
(Ф.И.О., должность)
государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации

(Ф.И.О., должность)
провела проверку знаний требований охраны труда работников по

(наименование программы обучения по охране труда)
в объеме  	
(количество часов)
№ п/п	Ф.И.О.	Должность	Наименование подразделения (цех, участок, отдел, лаборатория, мастерская и т.д.)	Результат проверки знаний (сдал/не сдал), № выданного удостоверения	Причина проверки знаний (очередная, внеочередная и т.д.)	Подпись проверяемого	

Председатель комиссии				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Члены комиссии:				
	(подписи)		(Ф.И.О.)	

Представители **:
органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
органов местного самоуправления				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

* Указываются, если участвуют в работе комиссии.
** Подписываются, если участвуют в работе комиссии.