Приложение 11 к п. 3.6.18
Код гос. архива  	

Код организации  

		Ф. №	
					
		Оп. №	
					
		Д. №	

(Наименование архивного учреждения)

(Наименование организации и структурного подразделения)
ДЕЛО №		ТОМ №		

(Заголовок дела)

(Крайние даты)
На  		листах

Хранить  

Ф. №			
Оп. №			
Д. №			
			
Форма обложки дела
постоянного и временного (свыше 10 лет) хранения