Приложение № 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 25.11.2021 № 10958
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 27.09.2023 № 6641)
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
(территориальный орган
Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения)
от  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя, дата рождения)

(адрес места жительства с указанием индекса, телефон,

адрес электронной почты (при наличии))

(реквизиты документа, удостоверяющего
личность заявителя)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

(основное место работы, замещаемая должность)
Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору
в сфере здравоохранения (территориальными органами) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)
1. Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)

(заявленная область экспертизы, вид государственного контроля (надзора)
2. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
3. Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, ведения Реестра экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) и опубликования моих персональных данных в Реестре.
Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на обработку моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме путем направления в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) соответствующего заявления непосредственно мною или заказным почтовым отправлением, либо в виде электронного документа, подписанного усиленной квалификационной электронной подписью, через информационно-телекоммуникационные сети общего доступа, включая сеть «Интернет», по адресу электронной почты, либо посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее – Единый портал)1
4. Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу направить:
на бумажном носителе по адресу места жительства, указанному в настоящем заявлении;
в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении.
посредством Единого портала
(нужное подчеркнуть)
Приложения:
1. Копия документа о высшем образовании по специальности и удостоверения о повышении

квалификации по заявленной области экспертизы на		л.;	
2. Копия трудовой книжки или иного документа, подтверждающего стаж работы за весь

период трудовой деятельности на		л.	

Подпись заявителя		фамилия, инициалы		

Дата составления заявления