Приложение № 1
к Составу административных процедур и срокам взаимодействия заявителя и Россельхознадзора (территориального управления)
по вопросам аттестации
ФОРМА
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
(территориальное управление)
Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы
в целях государственного контроля (надзора)
Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору (ее территориальным управлением) в целях государственного контроля (надзора).
Сведения о заявителе
фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)		
число, месяц, год и место рождения		
серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность заявителя		
номер телефона и адрес электронной 
почты (при наличии)		
идентификационный номер налогоплательщика		
сведения о наличии образования и 
ученой степени (при наличии)		
стаж работы по специальности, соответствующей области аттестации		
При осуществлении следующих видов экспертиз:
Область экспертизы	Виды экспертиз	*	
Ветеринария	Экспертиза при осуществлении лицензионного контроля деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения.		

	Экспертиза при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения.				
			
	Экспертиза при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными в части соблюдения требований к содержанию и использованию животных в культурно-зрелищных целях.				
			
	Экспертиза при осуществлении федерального государственного ветеринарного контроля (надзора).				
			
Почвоведение	Экспертиза при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом от 24 июля 2002 г. № 101-ФЗ «Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», и виноградопригодных земель.		

Агрономия	Экспертиза при осуществлении федерального
государственного карантинного фитосанитарного контроля (надзора).		

	Экспертиза при осуществлении федерального государственного надзора в области семеноводства в отношении семян сельскохозяйственных растений.				
			
	Экспертиза при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасного обращения
с пестицидами и агрохимикатами.				
			
	Экспертиза при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области обеспечения качества и безопасности зерна и продуктов переработки зерна.				
			
* Нужное отметить в квадрате.
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в области персональных данных 5. Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных данных в реестре аттестации экспертов Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
«		»		20		г.				
							подпись заявителя		фамилия, имя, отчество (при наличии)