5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Антибиотикопрофилактика ИЭ разработана на основе обзорных исследований и на моделях животных, ее целью является не дать возможности бактериям прикрепиться к эндокарду во время транзиторной бактериемии после инвазивных процедур [112, 181]. Повторная бактериемия обнаруживается часто во время обычных повседневных мероприятий, таких как чистка зубов, использование зубной нити или жевание резинки, особенно часто у пациентов с несанированной полостью рта. Риск ИЭ связан в большей степени с кумулятивной экспозицией бактериемии в течение всего дня, чем с однократной выраженной бактериемией во время стоматологических процедур. Большинство исследований типа случай-контроль не показало связи между инвазивными стоматологическими процедурами и развитием ИЭ [76, 168, 199]. Предполагаемый риск ИЭ после вмешательств на зубах очень мал. Антибиотикопрофилактика в данном случае может предупредить небольшое число случаев ИЭ, приблизительно 1 на 150000 вмешательств с или 1 на 46000 без применения антибиотиков [76]. Применение антибиотиков связано с риском развития аллергических и анафилактических реакций. Широкое применение антибиотиков может привести к селекции антибиотикорезистентности.

- У пациентов с высоким риском ИЭ рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики для уменьшения риска развития ИЭ (Приложение Г20 - Г23) [39, 127, 145].

ЕОК IIa C (УУР B, УДД 2)

- У пациентов с клапанными пороками, не относящимися к группе высокого риска развития ИЭ, антибиотикопрофилактику для уменьшения риска развития ИЭ проводить не рекомендовано [39, 127, 145].

ЕОК III C (УУР B, УДД 2)

Комментарий. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется у пациентов умеренного и низкого риска развития ИЭ. К пациентам умеренного/промежуточного риска развития ИЭ относятся: пациенты с острой ревматической лихорадкой в анамнезе, пациенты с любыми пороками сердца (включая двустворчатый аортальный клапан, миксоматозную дегенерацию/пролапс митрального клапана, аортальный стеноз), пациенты с некорригированными ВПС. К популяции низкого/незначительного риска развития ИЭ (не выше, чем в общей популяции) относятся: хирургически корригированные ДМЖП, ДМПП и открытый артериальный проток (если прошло более 6 месяцев после операции), коронарное шунтирование в анамнезе, миксоматозная дегенерация/пролапс митрального клапана без митральной регургитации, физиологический и функциональный шумы в сердце, болезнь Кавасаки без формирования клапанной дисфункции, острая ревматическая лихорадка без формирования клапанной дисфункции, наличие ПЭКС***/ИКД***.

- Пациентам с промежуточным и высоким риском развития ИЭ рекомендовано разъяснять важность гигиены кожи и ротовой полости (Приложение В, Г21) [35, 39, 127, 145].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

- Пациентам высокого риска развития ИЭ антибиотикопрофилактику рекомендовано рассматривать для стоматологических процедур, требующих манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации слизистой ротовой полости [35, 127].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Основными возбудителями ИЭ, ассоциированного со стоматологическими манипуляциями, являются стрептококки ротовой полости. В Приложении Г22 собраны основные режимы антибиотикопрофилактики перед вмешательствами на зубах. Фторхинолоны и антибактериальные препараты гликопептидной структуры не рекомендуются ввиду неизученной эффективности и потенциального развития устойчивости к ним. Цефалоспорины не следует использовать, если есть анамнез анафилаксии, ангионевротического отека или крапивницы на пенициллины или ампициллин**, ввиду перекрестной гиперчувствительности.

- Пациентам с любым риском развития ИЭ антибиотикопрофилактика не рекомендуется для локальной инъекционной анестезии неинфицированных тканей, лечения поверхностного кариеса, удаления швов, рентгенографии зуба, установки и подгонки брекетов, либо после выпадения молочного зуба, травмы губы или слизистой рта [35, 39, 127, 145].

ЕОК III C (УУР B, УДД 2)

Комментарий. Использование зубных имплантов вызывает озабоченность ввиду потенциального риска развития бактериемии. Мнение Рабочей группы состоит в том, что нет доказательств против проведения имплантации всем пациентам повышенного риска. Показания должны обсуждаться индивидуально. Пациентов следует информировать о неопределенности и важности тщательного наблюдения. Информация для пациента представлена в Приложении В.

- Пациентам с высоким риском развития ИЭ рекомендовано проводить антибиотикопрофилактику перед инвазивным вмешательством на органах дыхания, направленным на лечение установленной инфекции (например, дренаж абсцесса) [39, 127, 145].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Должны назначаться антибиотики, активные против стафилококков.

- Пациентам с любым риском развития ИЭ антибиотикопрофилактика не рекомендуется при вмешательствах на дыхательных путях, включая бронхоскопию или ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию [39, 127, 145]

ЕОК III C (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с высоким риском развития ИЭ антибиотикопрофилактику рекомендовано проводить в случае известной инфекции, или если антибактериальная терапия показана для предотвращения раневой инфекции, или сепсиса, ассоциированного с процедурами на желудочно-кишечном или мочеполовом тракте [39, 127, 145].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Режим антибиотикопрофилактики должен включать препараты, активные против энтерококков, например, ампициллин**, амоксициллин** или ванкомицин** (только у пациентов с непереносимостью бета-лактамных антибактериальных препаратов).

- Пациентам с любым риском развития ИЭ антибиотикопрофилактика не рекомендуется при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии, родах через естественные родовые пути и кесаревом сечении или ЧП ЭхоКГ [127].

ЕОК III C (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с высоким риском развития ИЭ антибиотикопрофилактику рекомендовано проводить при хирургических вмешательствах с вовлечением инфицированных участков кожи (включая абсцессы полости рта), подкожные структуры или мышечно-скелетные ткани [39, 127, 145].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Режим антибиотикопрофилактики должен включать препараты, активные против стафилококков и бета-гемолитических стрептококков.

- Пациентов высокого риска развития ИЭ рекомендовано информировать об опасностях пирсинга и татуировок, как возможного источника инфекции [319].

ЕОК нет (УУР C, УДД 3)

Комментарий. Возрастающее значение пирсинга и татуировок в культурном обществе вызывают беспокойство, особенно для лиц с ВПС, имеющих повышенную вероятность заболевания ИЭ. Число клинических случаев ИЭ после пирсинга и татуировок растет, особенно если пирсинг проводится на языке, хотя убедительных данных о частоте ИЭ после таких процедур и об эффективности антибиотикопрофилактики нет. Пациенты должны быть информированы об опасностях пирсинга и татуировок; эти процедуры следует обесценивать не только для пациентов высокого риска, но и при заболеваниях клапанов. Если они проводятся, то для этих манипуляций должны обеспечиваться строго стерильные условия, хотя антибиотикопрофилактика по-прежнему не рекомендуется.

- Пациентам с высоким риском развития ИЭ антибиотикопрофилактику рекомендовано рассмотреть для предотвращения локальных и системных инфекций перед сердечными и сосудистыми вмешательствами [39, 127, 145].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

Комментарий. При имплантации протеза*** клапана, любого типа протеза*** или пейсмейкера необходимость антибиотикопрофилактики должна оцениваться ввиду повышенного риска развития инфекции и неблагоприятных исходов инфекции. Показания для антибиотикопрофилактики для предотвращения локальных и системных инфекций перед сердечными и сосудистыми вмешательствами отражены в Приложении Г23. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы, связанные с ранними (менее 1 года после операции) инфекциями протеза***, - это CoNS и S. aureus. Профилактику следует начинать немедленно перед вмешательством, повторить при задержке и закончить через 48 часов после него. В рандомизированном исследовании была показана эффективность цефазолина** (1 г. в/в) для предотвращения местной и системной инфекции перед имплантацией ЭКС*** [319]. Настоятельно рекомендуется, чтобы потенциальные источники зубного сепсиса элиминировались как минимум за две недели перед имплантацией протезированного клапана*** или другого внутрисердечного или внутрисосудистого инородного материала, если последняя из перечисленных процедура не является экстренной.

- У всех пациентов для профилактики развития ИЭ, ассоциированного с оказанием медицинской помощи, важное значение имеет соблюдение мер асептики, антибиотикопрофилактика не рекомендуется [24].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий. ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи, составляет до 30% всех причин ИЭ и характеризуется увеличением распространенности и неблагоприятным прогнозом [88, 268]. Хотя рутинная антибиотикопрофилактика перед инвазивными процедурами не рекомендуется, меры асептики во время установки венозных катетеров и во время любых других инвазивных процедур, включая амбулаторные, обязательны для снижения риска этого рода ИЭ.

- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках диспансерного наблюдения каждые 6 - 12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс, рецидива ИЭ [127, 179].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано проведение биохимического общетерапевтического анализа крови (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С-реактивного белка) в рамках диспансерного наблюдения каждые 6 - 12 месяцев для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [127, 179].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) в рамках диспансерного наблюдения каждые 6 - 12 месяцев для определения факторов риска сопутствующего атеросклероза [127, 179].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано определение уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP), прокальцитонина и тропонина в крови в рамках диспансерного наблюдения каждые 6 - 12 месяцев с целью стратификации риска летальности [127, 179].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано выполнение коагулограммы (АЧТВ, ПВ, ПИ, D-димер, фибриноген, антитромбин), определение международного нормализованного отношения (МНО) в рамках диспансерного наблюдения каждые 6 - 12 месяцев для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений [127, 179].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2 в рамках диспансерного наблюдения каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [127, 179].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано проведение ТТ ЭхоКГ в рамках диспансерного наблюдения через 1, 3, 6 и 12 месяцев в течение первого года, далее 1 раз в 12 месяцев для контроля за развитием кардиальных осложнений [3, 21, 126].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано выполнять ЭКГ в 12 отведениях в рамках диспансерного наблюдения каждые 6 - 12 месяцев для мониторинга нарушений ритма и проводимости [334].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано выполнять обзорную рентгенографию органов грудной клетки для скринингового выявления поражения легочной ткани и плевры в рамках диспансерного наблюдения каждые 6 - 12 месяцев для диагностики осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [127, 179].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)