Приложение № 6
к Инструкции о порядке открытия и ведения Федеральным казначейством и его территориальными органами лицевых счетов для учета операций
по исполнению расходов федерального бюджета, утвержденной Приказом Минфина России
от 31.12.2002 № 142н
(в ред. Приказов Минфина РФ от 22.01.2004 № 9н,
от 12.11.2007 № 101н)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на закрытие лицевого счета №			КОДЫ	
Форма по КФД	0510026	
“		”		200		г.	Дата		
				
Наименование клиента		по ППП (РПБС)		
ИНН клиента		
КПП		
Наименование иного получателя *		по РПБС		
ИНН клиента		
КПП		
Главный распорядитель		по ППП		
Распорядитель		по РПБС		
Наименование органа			
Федерального казначейства		по КОФК		
Прошу закрыть лицевой счет  
(вид лицевого счета: распорядителя, получателя, иного получателя средств федерального бюджета)
в связи с  
(указать причину)
Приложения: 1.  

Банковские реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия счета
Номер счета	Наименование банка (кредитной организации)	БИК	Корреспондентский счет банка (кредитной организации)	
1	2	3	4	

Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Отметка органа Федерального казначейства
о закрытии лицевого счета №		

Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.