Приложение № 5
к Инструкции о порядке открытия и ведения Федеральным казначейством и его территориальными органами лицевых счетов для учета операций
по исполнению расходов федерального бюджета, утвержденной Приказом Минфина России
от 31.12.2002 № 142н
(в ред. Приказов Минфина РФ от 22.01.2004 № 9н,
от 12.11.2007 № 101н)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на переоформление лицевого счета №		

КОДЫ	
Форма по КФД	0510025	
“		”		200		г.	Дата		
				
Наименование клиента		по ППП (РПБС)		
ИНН клиента		
Наименование иного	КПП		
получателя *		по РПБС		
ИНН клиента		
КПП		
Наименование органа Федерального казначейства				
		по КОФК		
Вид лицевого счета  
(распорядителя, получателя, иного получателя средств федерального бюджета)
Причина переоформления  

Основание для переоформления		Номер		
	(наименование документа)	Дата		
			
Прошу изменить наименование клиента и (или) номер лицевого счета на следующие:
Наименование клиента		по ППП (РПБС)		
ИНН клиента		
КПП		

Наименование иного	по РПБС		
получателя *		ИНН клиента		
КПП		
Вид лицевого счета  
(распорядителя, получателя, иного получателя средств федерального бюджета)
Номер лицевого счета		
Приложения: 1.  

Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Отметка органа Федерального казначейства
о переоформлении лицевого счета №		

Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
“		”		200		г.