Приложение 1
к Инструкции, утвержденной
приказом ФСНП России
от 24.09.2002 № 426
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на прохождение специального
психофизиологического исследования
Я,  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место проживания)
без давления или принуждения с чьей-либо стороны выражаю свое согласие на прохождение опроса в виде специального психофизиологического исследования.
Мне разъяснено, что опрос может быть проведен только после моего письменного согласия, оформленного настоящим Заявлением.
Перед оформлением настоящего Заявления я ознакомлен(а) с целями и основными правилами проведения опроса.
Перед проведением опроса я буду ознакомлен(а) с вопросами, которые мне будут заданы в процессе его проведения.
Мне неизвестны причины, препятствующие моему участию в проведении опроса в виде специального психофизиологического исследования, и я готов(а) соблюдать правила, связанные с обеспечением правильности его проведения.
Я имею право в любой момент отказаться от дальнейшего участия в проведении опроса.
			
(дата)		(подпись опрашиваемого лица)	

(отметка о проведении СПФИ: номер задания, дата проведения)

(в случае прекращения или невозможности проведения СПФИ – причины)
Специалист:

(должность, звание)
					
(дата)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)