3.1 Консервативное лечение

- Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано обеспечение адекватного венозного доступа путем установки минимум двух периферических внутривенных катетеров размером от 16 G, если он не был осуществлен ранее [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В случаях с затруднением установки внутривенного катетера воспользоваться УЗИ-навигацией. Если центральный венозный катетер не был установлен ранее, рутинно экстренно катетеризировать центральную вену нежелательно: это требует наличия практических навыков у персонала, дополнительного времени и повышает риск осложнений. Рекомендованные (наиболее безопасные и обеспечивающие эффективную фармакокинетику препаратов) пути введения лекарственных препаратов при сердечно-легочной реанимации: внутривенный или внутрикостный. После введения лекарств в периферическую вену ее следует промыть не менее чем 20 мл кристаллоидного раствора (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) и поднять на 10 - 20 сек для ускорения доставки препарата в центральный кровоток. Внутрикостный доступ используют, если после трех попыток не удается обеспечить внутривенный. При внутрикостном введении лекарств их адекватная концентрация в плазме достигается приблизительно с той же скоростью, что и при введении в вену [5, 50, 67].

- Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендована катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером для контроля темпа диуреза всем женщинам с признаками ЭАЖ, если он не был установлен заранее [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Целевые показатели темпа почасового диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч [5, 8, 17, 67].

- Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано проведение интенсивной терапии комплексно и в зависимости от преобладающих клинических проявлений: коррекция артериальной гипотонии, при остановке сердечной деятельности - немедленное начало СЛР, респираторная терапия - ИВЛ, коррекция массивной кровопотери и коагулопатического кровотечения [26, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Своевременное начало комплексной интенсивной терапии с участием мультидисциплинарной команды (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог, врач-трансфузиолог) повышает шансы на благоприятный исход у матери и плода. После диагностики ЭАЖ в течение 10 мин вызывается врач-анестезиолог-реаниматолог, обеспечивается венозный доступ (2 вены), проводится исследование общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и оценка гематокрита), параметров коагулограммы (исследование уровня фибриногена, ПТИ, АЧТВ, определение МНО), уровня молочной кислоты (лактат), исследование кислотно-основного состояния и газов крови, неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2) оценка диуреза. В случае внезапной остановки кровообращения у беременной женщины, зафиксированной на основании следующих признаков: отсутствия сознания и спонтанного дыхания выполнять базовые реанимационные мероприятия с учетом особенностей у беременных [68]. (см. Клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения", 2021). [6, 10, 11, 43, 47, 58, 67, 69 - 73]. <1>, <2>, <3>

--------------------------------

<1> Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740).

<2> European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 // Resuscitation. 2015. Vol. 95. P. 148 - 201.

<3> RCOG. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium: Green-top Guideline No. 56.

- Рекомендовано проведение интубации трахеи и экстренной ИВЛ всем женщинам с признаками ЭАЖ при наличии прогрессирующей дыхательной недостаточности [74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При интубации трахеи использовать эндотрахеальные трубки размером 7,0 - 8,5. Показаниями для экстренной ИВЛ являются: остановка сердца; апноэ или брадипноэ (< 8 в минуту); гипоксическое угнетение сознания; избыточная работа дыхания; истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц; прогрессирующий цианоз и влажность кожных покровов; прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза; отек легких; прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии; PaO2 менее 60 мм рт. ст. (менее 65 мм рт. ст. при потоке кислорода более 5 л/мин), SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт. ст., ЖЭЛ менее 15 мл/кг. При необходимости использовать протокол трудных дыхательный путей в акушерстве. Режимы и параметры ИВЛ подбираются индивидуально, исходя из максимально возможных показателей газообмена и вентиляции. Нет необходимости в дотации кислорода или проведении респираторной терапии с показателями SpO2 94 - 98%% при дыхании атмосферным воздухом [51, 75 - 77].

- Рекомендовано всем пациенткам с ЭАЖ при остановке сердечной деятельности на фоне кардиопульмонального шока немедленное проведение СЛР, а при отсутствии эффекта от проведения сердечно-легочной реанимации в течение 4 минут при сроке беременности более 20 недель выполненить родоразрешение [74, 78].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Не откладывать начало дефибрилляции. Использовать адгезивные электроды, не проводить мониторинг плода в течение всех реанимационных мероприятий. Продолжать СЛР и введение препаратов как до, так и во время и после извлечения плода. Следует избегать гипоксии, ацидоза и гиперкапнии, поскольку они повышают легочное сосудистое сопротивление и приводят к дальнейшей сердечной недостаточности [67, 78 - 83]. При проведении базовых и/или расширенных реанимационных мероприятий у беременной женщины учитывать возможную или верифицированную причину остановки кровообращения (кровопотеря, ТЭЛА, анафилаксия и т.д.) и оценить возможность ее устранения для повышения эффективности реанимационных мероприятий [78, 84 - 86]. При внезапной остановке кровообращения у беременной женщины в сроке более 20 недель устранять механизм аорто-кавальной компрессии смещением беременной матки максимально влево в положении пациентки на спине для обеспечения адекватного венозного возврата к сердцу и увеличения сердечного выброса и начинать базовые реанимационные мероприятия со смешением матки влево, при отсутствии эффекта от проведения сердечно-легочной реанимации в течение 4 минут при сроке беременности более 20 недель выполнено родоразрешение [75 - 77, 81 - 83, 87]. Беременная матка ухудшает венозный возврат из-за аортокавальной компрессии и, таким образом, уменьшает функциональное состояние сердца приблизительно на 60%. Родоразрешение уменьшает потребление кислорода, улучшает венозный возврат и функциональное состояние сердца, облегчает непрямой массаж сердца и улучшает вентиляцию. Это также допускает внутренний непрямой массаж сердца через диафрагму [74, 78]. Рекомендуется базовые реанимационные мероприятия при внезапной остановке кровообращения у всех беременных женщин проводить в следующей последовательности: убедиться в собственной безопасности, позвать на помощь и начать мероприятия сердечно-легочной реанимации в положении пациентки на спине: непрямой массаж сердца с частотой 100 - 120 в мин, на глубину 5 - 6 см, соотношение компрессии грудной клетки: искусственное дыхание 30:2 [78, 88 - 93] <4>. Базовые и расширенные реанимационные мероприятия у беременной женщины проводятся в соответствии с рекомендациями Национального совета по реанимации и международными руководствами [78, 94, 95] <5>.

--------------------------------

<4> European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021.

<5> European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021.

- После родоразрешения при внезапной остановке кровообращения всем пациенткам рекомендованы расширенные реанимационные мероприятия в течение 30 мин [74, 78] <6>, <7>. (См. клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения", 2020 г.)

--------------------------------

<6> European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021.

<7> Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека".

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Реанимационные мероприятия выполняются в соответствии с рекомендациями Национального совета по реанимации Российской Федерации и Европейского совета по реанимации (ERC) [78, 94, 95] <8>. При проведении расширенных реанимационных мероприятий при внезапной остановке кровообращения у беременной женщины используются те же режимы дефибрилляции, как и вне беременности [96, 97] <9>. При проведении расширенных реанимационных мероприятий при внезапной остановке кровообращения у беременной женщины используются те же лекарственные препараты и венозный доступ, как и вне беременности [78, 94, 95, 98] <10>.

--------------------------------

<8> European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021.

<9> RCOG. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium: Green-top Guideline No. 56.

<10> European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021.

- Рекомендовано всем пациенткам с ЭАЖ проводить восстановление ОЦК и поддержание сердечного выброса в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), а при неэффективности - синтетическими и/или природными коллоидами (альбумин человека - B05AA - Препараты плазмы крови и плазмозамещающие) [99 - 102] <11>.

--------------------------------

<11> National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. London: Royal College of Physicians.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При проведении инфузионно-трансфузионной терапии избегать избыточного введения жидкости, иначе это усугубит правостороннюю сердечную недостаточность и отек легких [67].

- Рекомендовано всем пациенткам при массивной кровопотере, артериальной гипотонии и геморрагическом шоке проводить инфузионную терапию в объеме 30 - 40 мл/кг с максимальной скоростью, а при ее неэффективности необходимо подключить вазопрессоры (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропные препараты (C01CX: Другие кардиотонические средства) [1, 86, 102 - 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт. ст., СрАД более 65 мм рт. ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей (B05AA - Препараты плазмы крови и плазмозамещающие) с максимальной скоростью, при декомпенсированном геморрагическом шоке, низком сердечном индексе и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ, необходимо начать введение вазопрессоров (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропных препаратов (C01CX: Другие кардиотонические средства) [1, 86, 102 - 105]. Целевые значения гемодинамических показателей: систолическое АД более 90 мм рт. ст., СрАД более 65 мм рт. ст., сердечный индекс более 2,0 л/мин.м2. (Дозировки вазоактивных препаратов (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства, C01CX: Другие кардиотонические средства) в соответствии с инструкцией к препаратам) [8].

- Рекомендовано внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидов всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ или развившейся клиникой ЭАЖ с целью прерывания анафилаксии и и анафилактического шока в ответ на попадание амниотической жидкости в кровоток матери. [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Используются следующие дозировки: #гидрокортизон** 500 мг внутривенно, затем каждые 6 часов (до 2 г/24 ч) или #преднизолон** в дозе 360 - 420 мг, через 10 - 15 минут 280 - 360 мг внутривенно из расчета суммарной дозы 700 - 800 мг/сут, в последующие 2 суток назначают по 30 мг #преднизолона** 4 раза и по 30 мг 2 раза во второй день [5, 6, 9 - 11, 14, 15, 19, 20, 99 - 102, 108] <12>.

--------------------------------

<12> National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. London: Royal College of Physicians.

- Рекомендовано пациенткам с ЭАЖ и восстановленной сердечной деятельностью, при диагностированной легочной гипертензии и недостаточности функции правого желудочка применение препаратов, снижающих давление в системе легочных артерий и нормализующих функцию правого желудочка [51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: См. Клинические рекомендации "Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия", 2020 г.

- Всем пациенткам с геморрагическим шоком и клинической картиной ЭАЖ рекомендовано раннее начало активного согревания [109, 110]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Используются: тепловые пушки, одеяла, введение только подогретых инфузионных растворов и компонентов крови [45, 58].

- Рекомендовано всем женщинам с подозрением на ЭАЖ, развившейся клинической картиной ЭАЖ и коагулопатией в качестве компонента консервативного гемостаза применение антифибринолитиков (B02AA аминокислоты) [12, 45] и факторов свертывания крови (B02BD факторы свертывания крови).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Дозы антифибринолитиков (транексамовая кислота**) согласно инструкции к препарату: внутривенно 15 мг/кг (в среднем 1000 мг) в течение 10 минут с возможным увеличением дозы до 4000 мг при продолжающемся кровотечении. Повторное введение возможно через 8 часов [111 - 116]. Лечение коагулопатии см. Клинические рекомендации "Послеродовое кровотечение", 2021 г (Приложение А3.3.).